第十六章-镇痛药PPT课件

第十六章镇痛药,2,疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。,镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。疼痛的性质和部位是诊断疾病的重要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。,疼痛,镇痛,3,疼痛可分为：,躯体痛内脏痛神经性痛,急性痛（锐痛）慢性痛（钝痛）,4,痛的产生,组织损伤炎症刺激,致炎致痛物质（K+、H+、PG）释放,提高痛觉对致炎致痛物质的敏感性,刺激感觉神经末梢,疼痛,5,药物分类：,（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；（2）人工合成镇痛药：如度冷丁；（3）其他类镇痛药：如罗通定。,镇痛药是作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。,6,镇痛作用特点：,对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒，其他感觉（触觉、视觉、听觉）不受影响。镇痛作用强大，对各种疼痛均有效。镇痛同时伴有镇静作用。属麻醉性镇痛药，易成瘾，为国家管制药品。,7,第一节阿片生物碱类镇痛药,阿片（opium）系罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，含20多种生物碱，其中吗啡约占10%。,8,吗啡(Morphine),1.口服易吸收，因首过消除明显，F低。2.脂溶性较低，少量通过BBB，足以发挥作用。3.主要代谢物吗啡-6-葡萄糖醛酸的药理活性比吗啡强。4.易通过胎盘，少量由乳腺排泄。,【体内过程】,9,1.中枢神经系统(1)镇痛特点：镇痛作用强大，对绝大多数急、慢性疼痛有良效；对持续性钝痛的效力强于间断性锐痛。对神经性疼痛的效果较差。,【药理作用】,10,(2)镇静、致欣快镇静：消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，提高对疼痛的耐受力。出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等，安静时易诱导入睡，但易唤醒。,欣快症：满足感、飘然欲仙等。,11,（3）抑制呼吸降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢。治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少。急性中毒：呼吸频率可降至3-4次/分，可用中枢兴奋剂拮抗。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。,12,（4）镇咳直接抑制咳嗽中枢。（5）其他缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经。针尖样瞳孔为其中毒特征。恶心、呕吐:兴奋脑干催吐化学感受区。抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素和促肾上腺皮质激素释放激素。,13,2.平滑肌,兴奋胃肠平滑肌：提高胃张力，使胃蠕动减慢、排空延迟；提高肠张力，减弱推进性蠕动；提高回盲瓣及肛门括约肌张力。,（1）胃肠平滑肌：止泻及致便秘的作用。,抑制消化液的分泌，使食物消化延缓。,抑制CNS，减弱便意和排便反射。,14,（2）胆道平滑肌治疗量吗啡引起胆道奥狄氏括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压明显提高，可致上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可缓解。,（3）其他平滑肌降低子宫张力延长分娩时程；提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力尿潴留；大剂量引起支气管收缩诱发或加重哮喘。,15,3.心血管系统,（1）体位性低血压：扩张血管,（2）升高颅内压：因抑制呼吸，引起CO2蓄积而致脑血管扩张。,（3）对心肌缺血性损伤的保护作用模拟“缺血性预适应”（IPC）,4.免疫系统抑制作用,16,1.1962年，邹冈、张昌绍等将10g吗啡注射于家兔脑室引起镇痛作用，并可被纳洛酮对抗。,2.根据吗啡构效关系之特点：高度选择性；立体结构特异性；有特异性拮抗剂，提出脑内有阿片受体的设想。,【作用机制】,17,3.1973年，国外三个实验室证明阿片受体的存在。1975年，英国苏格兰亚伯丁大学的hughes分离出甲硫脑啡肽和亮脑啡肽。至此，吗啡的作用原理认为是与不同脑区的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽发挥作用。,4.1992年，阿片受体被克隆。,18,阿片受体：分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系统和蓝斑核，阿片受体密度最高。与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质，阿片受体密度高。镇痛作用与、三类阿片受体有关。,19,内源性抗痛系统,脑啡肽神经元内源性阿片肽阿片受体,SP,SP,SP,SP,E,E,E,感觉神经元,接受神经元,含脑啡肽的神经元,阿片受体,冲动传入脑内,E:脑啡肽;SP:P物质,21,内源性阿片肽,激动痛觉上行传入通路阿片受体,增加中枢下行抑制系统的抑制作用,抑制腺苷酸环化酶,K+外流,Ca2+内流,突触前膜递质释放,突触后膜超极化,痛觉信号,镇痛,吗啡,模拟,吗啡镇痛机制示意图,22,【临床应用】,l.镇痛各种急性剧痛，如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。,2.心源性哮喘左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难，iv吗啡。,23,机制：(1)扩张外周血管，降低外周阻力，减轻心脏前后负荷；(2)镇静作用有利于消除病人焦虑、恐惧情绪；(3)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促浅表的呼吸得以缓解。,24,3.止泻用于急、慢性消耗性腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊。如伴有细菌感染，应同时服用抗生素。,【不良反应】1.副作用：眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、呼吸抑制、体位性低血压。,25,2.耐受性及依赖性,耐受性：长期应用，敏感性降低。,依赖性,精神依赖性：欣快感躯体依赖性：戒断综合征,“强迫性用药”,26,成瘾性：长期应用某种药物后,患者对该药不仅产生精神依赖，还产生躯体依赖，一旦停药会产生戒断症状。,27,3.急性中毒：,表现：昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。抢救措施：注射吗啡拮抗药纳洛酮，人工呼吸、给氧。,28,1.分娩止痛及哺乳妇女；2.支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）；3.颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。,【禁忌症】,29,1.镇痛为吗啡的1/10，镇咳为1/4。用于剧烈干咳，对伴胸痛者尤为适用。2.对呼吸抑制轻，且无便秘、尿潴留等不良反应。3.仍有成瘾性，属麻醉药品管理。,可待因（Codeine）,（甲基吗啡）,30,第二节人工合成的阿片类镇痛药,哌替啶（度冷丁，Dolantin）,【药理作用】1.镇痛作用为吗啡的1/10,持续时间短。2.镇静、呼吸抑制和扩血管作用与吗啡相当。3.无镇咳、缩瞳作用。4.较少引起便秘、尿潴留，5.不延缓产程。,31,1.镇痛：替代吗啡用于各种剧痛；内脏绞痛合用阿托品；分娩止痛（临产前2-4h不宜用）2.心源性哮喘替代吗啡,3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。,【临床用途】,32,治疗量：恶心、呕吐、眩晕、心悸、体位性低血压等。大剂量：明显抑制呼吸。偶可致震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥。久用易产生耐受性和依赖性。,【不良反应】,33,美沙酮（methadone）,1.镇痛作用与吗啡相当，持续时间较长。,2.耐受性、成瘾性发生较慢。,3.适用于创伤、手术、癌症等所致剧痛。,4.可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。,34,纳洛酮化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药