αβ受体阻滞剂冠心病治疗及心血管疾病的全面保护作用.ppt

受体阻滞剂冠心病治疗及心血管疾病的全面保护作用,冠心病阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择心力衰竭（LVH，心衰）心律失常安全性,冠心病,阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择,权威指南推荐：阻滞剂治疗冠心病的基石,慢性稳定性心绞痛：ACC/AHA2002年慢性稳定性心绞痛治疗指南2006ESC稳定型心绞痛治疗指南STEMI治疗ACC/AHA2004年STEMI治疗指南ACC/AHA2008年STEMI治疗指南NSTEMI治疗：ACC/AHA2007年UA/NSTEMI治疗指南ESC2007年NSTEMI治疗指南AHA/ACC2006年冠心病和其它动脉粥样硬化血管病患者二级预防指南ESC2004阻滞剂专家共识中国2001AMI诊断和治疗指南中国2000不稳定心绞痛诊断和治疗建议,2006年ESC稳定性心绞痛治疗指南,改善预后的治疗建议中对阻滞剂使用的推荐：既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服阻滞剂（级推荐，证据水平A）缓解症状的治疗建议中对阻滞剂使用的推荐：试验阻滞剂的疗效，且调整到足量；考虑24小时局部缺血保护（级推荐，证据水平A）如阻滞剂不能耐受或疗效差，可尝试单药治疗：CCB（级推荐，证据水平A）、长效硝酸酯、尼可地尔（级推荐，证据水平C）如阻滞剂单药治疗的疗效不满意，可加用二氢吡啶类CCB（级推荐，证据水平B）如阻滞剂不能耐受，可试用窦房结抑制剂（级推荐，证据水平B）,FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27:1341-81,2004年ACC/AHASTEMI治疗指南,STEMI急诊室处理：CLASSI：无禁忌证的患者应立即给予阻滞剂口服治疗，不管是否同时接受溶栓治疗或直接PCI治疗（A级证据）CLASSIIa无禁忌证的患者立即给予阻滞剂静脉治疗是合理的特别是伴有快速心律失常或高血压的患者（B级证据）STEMI住院期处理：CLASSI最初24小时内接受阻滞剂治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受阻滞剂治疗（A级证据）最初24小时内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始阻滞剂治疗（A级证据）最初24小时内因为有禁忌证而未接受阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受阻滞剂治疗（C级证据）,AntmanEM,etal.Circulation.2004;110:588-636.,2008ACC/AHA指南:受体阻滞剂是心肌梗死患者首选药物,2008美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死指南更新指出：,对于ST段抬高心肌梗死患者：如果血压140/90mmHg，起始降压药物首选受体阻滞剂和（或）ACEI，需要时可加入利尿剂,2008美国心脏病学会和美国心脏学会ST段抬高心肌梗死指南,2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（1）,早期住院治疗中对阻滞剂使用的推荐：没有下述情况的UA/NSTEMI患者应当在前24小时开始口服阻滞剂治疗：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；其他应用阻滞剂的相对禁忌证（PR间期0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（级推荐，证据水平B）没有下述情况就诊时合并高血压的UA/NSTEMI患者可以静脉使用阻滞剂治疗：有心力衰竭体征；有低心排状态证据；发生心源性休克的风险增加；其他应用阻滞剂的相对禁忌证（PR间期0.24s、II或III心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）（a级推荐，证据水平B）,AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1157,2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2）,长期药物治疗中对阻滞剂使用的推荐：阻断剂使用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI后的患者。如果未能早期治疗，则应当在事件发生后数天内开始治疗，并且应当无限期持续治疗（级推荐，证据水平B）UA/NSTEMI后的患者有中等或严重左心室功能不全时，应当接受阻断剂治疗，并且逐渐增加剂量（级推荐，证据水平B）对于UA/NSTEMI后的低危患者（即左心室功能正常、已经施行血管重建治疗和没有高危特征）没有绝对禁忌证时，可以给予阻断剂（a级推荐，证据水平：B）,AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2007;50:e1157,2007年ESCNSTEMI治疗指南,若无存在禁忌证，阻滞剂应作为所有患者的初始治疗，不确定用于伴或不伴心力衰竭症状的左室（LV）功能减退患者的维持治疗阻滞剂应用于所有左室功能减退的患者（I-A）在抗缺血治疗中：阻滞剂在无禁忌证情况下被推荐使用，尤其是伴高血压或心动过速的患者（I-B）,BassandJP,etal.EurHeartJ,2007;28:1598-1660,阻滞剂中国最新权威指南强力推荐，冠心病长期治疗的基石,目录,阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择,ISISCollaborativeGroup.Lancet1986,2(8498):57-66,阻滞剂早期治疗急性心肌梗死的疗效28项临床试验汇总分析（n27000）,美国50个州234769例AMI回顾性研究,住院期间：CABG:8482例PTCA:13997例一年死亡率统计(P0.001)：使用BB治疗患者：12.3%未接受BB治疗患者：23.6%,结论：接受冠状动脉血运重建术患者使用阻滞剂能明显降低一年死亡率,Chen,J;Radford,MJ,etal.ArchivesofInternalMedicine,2000;160,947952.,阻滞剂降低死亡风险的益处独立于其他药物之外,需治疗人数(NNT):应用不同药物治疗n例心梗后患者2年，以避免1例患者死亡。例如应用阻滞剂治疗42例心梗后患者2年可避免1例患者死亡，而抗血小板治疗需治疗153例患者才能获得同样益处。,FreemantleN,etal.BMJ.1999;318:17301737.,阻滞剂降低死亡风险的益处独立于抗血小板和溶栓之外,SpargiasKS,etal.Heart.1999;81:2532.,冠脉介入前应用阻滞剂可降低主要心血管事件,研究汇集了入选PAMI,PAMI-2和StentPAMI研究患者的临床、血管造影和预后数据，将患者分为急性心梗冠脉血运重建术前应用(n=1132)或未应用受体阻滞剂(n=1405)2组，评估2组患者的并发症、住院以及1年预后情况（死亡和主要不良心脏事件）。,HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:655-60.,冠脉介入前应用阻滞剂可降低死亡率,研究前瞻型分析了1675名接受冠脉介入的患者，其中643名患者在介入前接受受体阻滞剂治疗，评估受体阻滞剂是否在冠脉介入期间和之后发挥保护作用。,SharmaSKetalCirculation2000;102:166-172.,阻滞剂改善预后的益处独立于血运重建术美国50个州234769例AMI回顾性研究,Chen,J;Radford,MJ,etal.ArchivesofInternalMedicine,2000;160,947952.,阻滞剂的长期治疗使心梗后患者获益更多,一项阻滞剂在心肌梗死后应用的系统回顾和荟萃回归分析，比较用于短期治疗（随访3.4天-1年）和用于长期治疗（随访6个月-3年）的疗效，其中共收集51项短期治疗研究以及31项长期治疗研究。,FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737,阻滞剂长期治疗对死亡率的影响糖尿病患者vs非糖尿病患者,SawickiPTJIntMed2001;250:11,研究,非糖尿病患者,糖尿病患者,急性心肌梗死使用阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）,哥德堡美托洛尔试验3658,MIAMI研究1250,ISIS研究1522,Malmbergetal.2969,急性心肌梗死使用阻滞剂降低长期死亡率（相对危险性降低，%）,Gundersenetal.3463,Kjekshusetal.4956,BHAT研究2535,阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效,阻滞剂在冠心病中的应用从治疗指南到临床实践,稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险,目录,阻滞剂在冠心病治疗指南中的地位阻滞剂的循证医学证据阻滞剂的选择,冠心病发病机制,心肌供氧量,心肌耗氧量,劳累,冠脉硬化,冠状动脉痉挛,硬化冠状动脉,正常冠状动脉,心肌缺血(-),心肌缺血(+),心肌缺血(+),无症状,心电图变化,心电图变化,冠心病,冠脉痉挛,劳累,交感激活与冠心病,心率心肌收缩力冠脉阻力,交感神经系统激活,2受体,1受体,1受体,靶器官损伤和代谢紊乱,美托洛尔比索洛尔,卡维地洛,阻滞剂的药理作用,普萘洛尔,阿罗洛尔1：1,2=1：8,双重阻断可更好减轻症状及改善缺血,阻断心肌的受体减慢心率，降低心肌收缩力，减少心脏做功，减少心肌耗氧量,阻断冠脉的受体扩张冠脉，抑制冠脉痉挛，增加心肌的供血供氧,劳累型心绞痛,劳累兼安静型心绞痛,安静型心绞痛,冠状动脉硬化,冠状动脉痉挛,单纯受体阻断药,钙拮抗剂,阿尔马尔,硝酸盐,从冠心病发生机制来看药物选择,阿罗洛尔治疗各种心绞痛的疗效,吉利和等：基础与临床，17：1965,1983,与普萘洛尔比较对心绞痛发作的改善,各种心绞痛病人33例阿罗洛尔为10mgbid或普萘洛尔为20mgtid酌量增减连续4周用药,吉利和等：临床评价，11：591,1983,“安静时”发作阿罗洛尔组（16）普萘洛尔组（17）“劳累时”发作阿罗洛尔组（16）普萘洛尔组（17）,完全消失部分消失,改善程度,完全消失部分消失,病例数,阿罗洛尔治疗心绞痛多中心临床研究,参加医院上海：瑞金医院、仁济医院、第九人民医院、中山医院东北：阳中国医大一院、大连医大二院、大连铁路中心医院北京：阜外医院、协和医院、301医院,JClinCardiol（China），Dec2005,Vol21,No12,阿罗洛尔治疗前后混合型心绞痛发作情况,与治疗前相比P0.01（n=155）,JClinCardiol（China），Dec2005,Vol21,No12,阿罗洛尔治疗前后运动试验指标变化,与治疗前相比P0.01（n=155）,JClinCardiol（China），Dec2005,Vol21,No12,阿罗洛尔对各时段心绞痛的缓解情况,吉利和等：临床评价，11：591,1983,心绞痛病人33例阿尔马尔为10mg/日bid视病情酌量增减，用药4周，按各个时间段进行了心肌缺血发作的观察。,阿尔马尔24小时心电图改善缺血的效果,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南推荐的常用受体阻滞剂,中华心血管杂志,2007.3.Vol35No.3195-206,阿尔马尔对心血管疾病的全面保护,冠心病（心绞痛）心力衰竭（LVH，心衰）心律失常安全性,主要降压药推荐的适应症,1小剂量開始，密切注意逐渐增量2非吡啶类Ca拮抗薬3冠状动脉痉挛性心绞痛需注意4LoopDiuretics5代谢综合征6吡啶类Ca拮抗薬,JSH2009高血压指南,受体阻滞剂：减少心室重构，延缓心衰进程,心衰的治疗目标：改善症状，提高生活质量；防止和延缓心肌重构的发展，从而降低死亡率和住院率受体阻滞剂治疗心衰机制：通过上调心肌1受体表达并增加其对交感神经递质的敏感性，降低心源性猝死率，从而降低全因死亡率心衰治疗黄金搭档：ACEI与受体阻滞剂联合应用,医学论坛报2010年12月9日黄峻慢性心衰药物治疗新策略高峰论坛,美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）,欧洲心脏病学会（ESC）CHF指南将受体阻滞剂作为基本治疗药物,受体阻滞剂对两种类型心衰都有益,减慢心率以改善左室充盈（尤其是运动时的左室充盈）降低心肌耗氧量逆转左室肥厚,舒张功能障碍性心衰,可改善心衰患者生存率其作用可与ACEI的作用相叠加,收缩功能障碍性心衰,AHA/ACC成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南2009更新版,受体阻滞剂是心衰分阶段药物治疗的主力,2007中国CHF诊治指南:分阶段治疗,阶段D,阶段C,阶段A阶段,重点是治疗危险因素、避免毒性作用，采用受体阻滞剂和ACEI,采用受体阻滞剂和ACEI，同时选择利尿剂或地高辛,采用姑息治疗，机械性辅助循环，心脏移植,2007中国CHF诊治指南,森本美典等：呼吸与循環,36：311,1988,血圧,收缩压,舒张压,MeanS.D.,心功能曲线,每搏输出量,左室舒张期容量,左室舒张末期径,左室收缩末期径,*：p0.05*：p0.01,【対象】原发性高血圧症患者6例【方法】阿尔马尔20mg/日（分2）服4周后，在卧位安静状态下，应用心超声波法进行研究。,每搏输出量,左心室射血率,阿尔马尔对血压和心功能的影响,0,60,80,100,120,140,160,180,200,服药前,4周,0,50,60,70,80,120,125,130,135,（mmHg）,（mL/beat）,（mL）,服药前,服药后,60,50,40,30,20,服药前,4周,服药前,4周,服药前,4周,30,40,50,60,70,80,MeanS.D.,MeanS.D.,MeanS.D.,（mm）,（）,40,50,60,70,80,90,100,（mL/beat）,MeanS.E.,滨纯吉等：Ther.Res.,13：4191,1992,【对象】原发性高血压病患者10例【用药方法】阿尔马尔以20mg/日（分2）开始用药、后根据症状适当增减,血浆肾素活性抑制作用,15105,血圧値MeanSD，*：p0.05,前,舒张期左室后壁厚度变化,阿尔马尔对改善心肌肥厚的疗效,(mm),外来血圧家庭血圧,原发性高血压患者12例,阿尔马尔20mg/日（分2次），连服6个月,（收缩压）（舒张压）（心率）（收缩压）（舒张压）（心率）,投与前,769546,15195811459181,P0.05MSD,投与後,959967,13483721317972,*,0,后,200100,前,左室重量指数变化,(g/m2),P0.05MSD,0,后,椎贝达夫：MedicalTribune:26-27,1989,研究目的,在应用常规药物治疗心力衰竭的基础上加用阿罗洛尔对DCM伴CHF患者左、右心室收缩功能的影响对阿罗洛尔用于治疗DCM的安全性及疗效作出评价中国协和医科大学阜外心血管医院,阿罗洛尔对扩张型心肌病心力衰竭患者右心室功能的影响,许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1）,研究方法,药品阿尔马尔（10mg/片）日本住友制药提供轻、中度CFH的DCM患者28例男22例，女6例；年龄4713岁受试对象均为住院患者病程为36.932.6月,许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1）,试验步骤,第一期:1周，常规纠正心衰治疗，完成所有检查项目作为对照。进入二期治疗后，洋地黄、利尿剂、ACEI尽量少作剂量调整。第二期:3个月,28例患者给予常规纠正心衰阿罗洛尔治疗。阿尔马尔剂量调整由小剂量开始(1.25mg),每周一次递增剂量，直至达到最大耐受剂量。,许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1）,阿尔马尔治疗前后LVEF变化,许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1）,阿罗洛尔治疗前后心率-血压双乘积变化,许莉等，中国实用内科杂志，2008，28（1）,高血压病是心肌肥厚的重要因素,抑制心肌肥厚的抗高血压治疗是重要的,应用对减退心肌肥厚有优异疗效的ab受体阻断药阿尔马尔治疗高血压病，是合理的！,心肌肥厚是发生心血管疾病的危险因素（预测预后的因素）,阿尔马尔对心血管疾病的全面保护,冠心病（心绞痛）心力衰竭（LVH，心衰）心律失常安全性,指南推荐受体阻滞剂心脏术后预防房颤首选药物,房颤是心外科术后常见的心律失常，可能诱发心力衰竭，心肌缺血甚至升高死亡率围手术期，患者交感兴奋性较高，受体阻滞剂通过抑制交感兴奋预防房颤。受体阻滞剂可降低心脏术后房颤发生率，减少住院时间，降低治疗费用及相关死亡率和并发症发生率,2006年EACTS心胸外科术后房颤预防和治疗指南建议：受体阻滞剂应为首选药物。,2006年EACTS心胸外科术后AF预防和治疗指南,0,200,400,600,800,（VPC/hr）,0,200,400,600,800,（SVPC/hr）,0,6,12,18,24,（時間）,0,6,12,18,24,（時間）,Almarl对24小时动态室性早搏，室上性早搏的影响,(对象)室性早搏32例(给药方法)从阿尔马尔20mg/天(分2次)，给药4周,(对象)室上性早搏17例(给药方法)从阿尔马尔20mg/天(分2次)，给药4周,佐藤功其他:基础与临床,18:2125,1984,抗心动过速性心律失常临床疗效对心动过速性心律失常的疗效,()：病例数(对象)：室性早搏32例室上性早搏21例评价标准：明显好转(早搏数减少75%以上)中度好转(早搏数减少50%以上),24小时连续描记式心电图所见早搏好转程度,阿尔马尔对心血管疾病的全面保护,冠心病（心绞痛）心力衰竭（LVH，心衰）心律失常安全性,(对象)有脑血栓形成病史的高血压病人10例,NaritomiH.etal.：DrugDev.Res.21:143,1990,对脑血循环的影响,服用Almarl前后的平均血压和脑血流量的变化,*：P0.01MeanSE,(方法)Almarl15mg/日，服23周，应用133Xe吸入法测定了服用前后的脑血流量。,对心功能的影响,服用Almarl后的血压和心功能的变化,森本美典等：呼吸与循環,36：311,1988,*：p0.05*：p0.01*：p0.001MeanS.E.,收缩压,舒张压,心率,血清肌酐（mg/dL）,血清肌酐,服药前,服药12周后,土肥和紘等：新薬与臨床,40：815,1991,阿尔马尔服用前后血压、心率、肾功能的変化,对肾功能的影响,BUN,Ccr,10,20,30,40,50,1,2,3,4,5,Ccr(mL/分）BUN(mg/dL）,服药前,4周,8周,12周,40,60,80,100,60,80,100,120,140,160,180,（mmHg）,（/分）,200,(对象)伴有肾功能低下的原发性高血压病人19例(方法)Almarl20mg/日(分2次),服12周,每4检查一次肾功能(肌酐清除率原则采用24小时法),受体阻滞剂对糖尿病患者治疗有益,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS研究)证实：,1.对2型糖尿病患者来说，在血压降幅相似的情况下，受体阻滞剂减少心血管事件的效果不亚于ACEI,2.与ACEI相比，受体阻滞剂进一步降低全因死亡相对风险22%，有力证明了受体阻滞剂的治疗益处,BMJ(Clinicalresearched.)1998Sep12;317(7160):713-20,阻滞剂能激活脂蛋白酶，阻滞剂阻断脂蛋白酶活性（TG,HDL-C），因此阻断作用能抵消阻断所致的糖、脂质代谢紊乱、阻滞剂在常规剂量下较少引起糖尿病发病增加，故更适用于高血压合并代谢综合征患者、阻滞剂在常规剂量下较少引起支气管平滑肌收缩，适合用于具有慢性呼吸道疾病的患者,、阻滞剂治疗糖尿病合并高血压的优势,新发糖尿病(%),0,5,10,0,1,2,3,4,5,991,879,764,626,221,1014,908,827,705,254,15,美托洛尔,卡维地洛,COMET:新发糖尿病,Time(years),Metoprolol,Carvedilol,Numberatrisk,1147,1151,RRR=22%(1%,39%)p=0.04,在205US中心随机1,235例患者,399完成研究,547CompletedStudy,498接受卡维地洛治疗,1,111例患者(90%)454在卡维地洛治疗组,657在美托洛尔治疗组,737接受美托洛尔治疗,11例失访88例停药44不良反应15偏离方案7血压下降不满意12患者不愿意3血糖控制差7其它,21例失访169例停药83不良反应23偏离方案12血压控制不满意23患者不愿意16血糖控制差12其它,GEMINI:患者随访情况,Bakris,etal.JAMA.2004;292:2227-2236.,卡维地洛(n=454),P=.65,P.0001,MeanHbA1c(%),卡维地洛治疗较美托洛尔治疗13%(.22,.04)P=.004,美托洛尔(n=657),基线5个月后,基线5个月后,GEMINI：HbA1c,7.4,7.3,7.2,7.1,Bakris,etal.JAMA.2004;292:2227-2236.,GEMINI：HOMA测定胰岛素抵抗,P=.004,P=NS,mcU/mL*mmol/L,卡维地洛治疗较美托洛尔治疗7.2%(13.8,.20)P=0.04,Bakris,etal.JAMA.2004;292:2227-2236.,卡维地洛(n=371),美托洛尔(n=540),基线5个月后,基线5个月后,GEMINI：甘油三酯,P=.3,P.0001,卡维地洛治疗较美托洛尔治疗9.8%(13.7,5.8)P.001,mg/dL,Bakris,etal.JAMA.2004;292:2227-2236.Dataonfile.GlaxoSmithKline.,卡维地洛(n=433),美托洛尔(n=625),基线5个月后,基线5个月后,卡维地洛(n=456),美托洛尔(n=650),MeanChangefromBaseline(kg),0,.2,.4,.6,.8,1.0,1.2,1.4,P=NS,P.001,卡维地洛治疗较美托洛尔治疗(1.43,.60)P0.001,GEMINI：体重增加,Bakris,etal.JAMA.2004;292:2227-2236.Dataonfile.GlaxoSmithKline.,藤井靖久等：新薬与臨床,38：17,1989,75g葡萄糖耐负荷试验,血糖値,空腹血糖,HbA1C,MeanS.E.,【対象】糖尿病合并高血圧症患者16例【投与方法】阿尔马尔2030mg/日、服药12周,阿尔马尔对糖代谢的影响,给药前,给药后,给药前,给药后,给药前,给药后,100,150,200,250,（mg/dL),0,30,60,120,（分）,0,20,40,60,80,100,120,140,（mg/dL),（),0,8,7,6,5,4,3,2,1,0,观察期,五島雄一郎等：老年医学,27：1845,1989,总胆固醇,*：p0.05,高密度脂蛋白胆固醇,甘油三脂,MeanS.E.,【対象】原发性高血圧症患者74例【投与方法】阿尔马尔2030mg/日、服用12周,阿尔马尔对脂代谢的影响,观察期,4周,8周,12周,观察期,12周,4周,4周,8周,8周,12周,0,50,100,150,200,0,50,40,30,20,10,0,200,150,100,50,250,（mg/dL）,（mg/dL）,（mg/dL）,阿尔马尔治疗糖尿病高血压安全性和有效性临床验证报告,参加单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科上海第二军医大学附属长征医院内分泌科上海第二军医大学附属长海医院内分泌科,王卫红等,新药与临床杂志，2008，27（1）,研究目的：验证阿尔马尔在治疗糖尿病合并高血压患者应用中临床有效性和安全性研究对象：18-75岁糖尿病合并高血压患者。空腹血糖5.5-10mmol/L。SBP150mmHg或/和DBP95mmHg,SBP220mmHg或/和DBP140mmHg排除肝肾功能损伤等不适合使用本药品的患者研究药物：实验用药：阿尔马尔（日本住友制药生产）对