一例糖尿病肾病用药讨论

一例糖尿病肾病患者用药分析,2014.7.21刘彦儒,患者：女，71岁；身高155cm；体重64kg；BMI:26.6kg/m2主诉：口干、多饮、多尿20年，尿量少，双下肢水肿2周。入院时间：2014-06-19；出院时间：2014-07-02；共13天。,病史资料,病史资料,20年前诊断为“糖尿病”，长期口服二甲双胍，未正规监测血糖。5年前改为胰岛素治疗，目前方案为“优泌乐25R8IU/早15IU/晚，来得时15IU/每晚”，血糖控制在10-16mmol/L。2年前发现肾功能异常，予保肾、降糖、降压等治疗后缓解，1月前查血肌酐287mmol/L。5年前开始出现双眼视物模糊，后行“右眼PHACO+IOL植入术”，并行局麻下右眼视网膜光凝治疗。患者病程中无间歇性跛行，有双足踩棉花感，左侧明显强于右侧。因近2周双下肢凹陷性水肿，尿量减少入院。,现病史：,既往史：2011年发现血压增高，最高达240/100mmHg，曾予苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）、盐酸可乐定治疗，控制不佳，近期血压控制在200/80mmHg。双下肢偶发抽搐，活动后可缓解，半年前加重，每天发作3-5次，持续时间3min-30min，左侧稍强于右侧，伴疼痛，休息可缓解，多次就诊未明病因。,过敏史：否认药物、食物及其它物品过敏史个人史：否认吸烟、饮酒、药物依赖等不良嗜好家族史：否认家族遗传史,病史资料,病史资料,病史资料,诊断：1、2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病（CKD-V期）；2、高血压病3级（极高危）。,初始治疗方案：,治疗日志6.21（第三天）,治疗方案：,加用护肾药物：,治疗日志6.23（第五天）,加用阿托伐他汀稳定斑块,治疗方案：,治疗日志6.25（第七天）,方案调整：加用肾衰宁、小苏打、碳酸钙等药物对症支持治疗，患者24小时尿蛋白定量较多，监测尿量、肾功能、电解质血常规等，若病情持续加重可考虑行透析治疗。目前血白蛋白偏低，增加开同剂量,治疗方案：,治疗转归：患者患者目前出入量较入院时增多，血糖、血压控制较入院时改善，予以出院。嘱院外按时服用药物，控制病情。,治疗日志7.2（第十三天）：,1.患者应控制血糖水平，采用方案是否合理？2.控制血压方案是否合理？根据患者情况应选用何种降压方案？3.血脂异常对糖尿病肾病有什么影响，应如何控制，本患者应用阿托伐他汀剂量是否合理？4.应如何指导此类患者的健康饮食及运动？,讨论问题：,优泌乐25R8IU/早15IU/晚甘精胰岛素（来得时)15IU/每晚,HbAlc9.6%,讨论1：降糖方案是否合理,同时提供基础和餐时胰岛素，控制餐后血糖同时兼顾整体血糖控制,CKD3-5期，发生低血糖风险增加，调整药物剂量。,早22/晚14,早26/晚6,可乐定苯磺酸氨氯地平酒石酸美托洛尔（倍他乐克）,200/80mmHg,讨论2：,降压方案是否合理，根据患者情况应选用何种降压方案？,ACEI/ARB类降压药虽可减少蛋白尿，改善肾小球的“三高”状态（高灌注、高压力、高滤过）。但该类药物对于肌酐清除率小于30ml/min的患者，可加重肾脏缺血，使肌酐进一步升高，应禁止使用。本例患者肌酐清除率小于30ml/min，所以在降压药物的选择和降低蛋白尿的选择上不适宜选择ACEI/ARB，应首选CCB类。,Ccr=(140-年龄)体重(kg)/0.818Scrmol/L=(140-71)64(kg)/0.818287mol/L=18.81ml/min,讨论2：,降压方案是否合理，根据患者情况应选用何种降压方案？,讨论2：,降压方案是否合理，根据患者情况应选用何种降压方案？,两药联合在降压同时增加对肾脏的保护作用,讨论3：,血脂异常对糖尿病肾病有什么影响，应如何控制，本患者应用阿托伐他汀剂量是否合理？,CKD本身可引起高脂血症高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重,CKD患者他汀类药物治疗剂量调整建议,年龄50岁CKD35期非透析患者，建议应用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗。,血脂治疗指南,阿托伐他汀，10mg，qd，口服,自我管理是综合治疗的关键组成部分：,监测和控制血糖；控制血压；增加营养；戒烟；体育锻炼