ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南.ppt

2013ACCF/AHA急性ST段抬高性心肌梗死处理指南,）,新指南重点放在3个方面,JAmCollCardiol2013;61,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者尽快实施再灌注治疗,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征,*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,JAmCollCardiol2013;61,急诊CABG指征及抗血小板药物应用,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,常规治疗推荐,1.受体阻滞剂类推荐：（）STEMI发病内，需口服受体阻滞剂，除非有禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（）。（）如无禁忌，住院或出院后长期口服受体阻滞剂（）。（）如有禁忌证，STEMI入院内，若需要口服受体阻滞剂，则需要评估患者情况（）。类推荐：若交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉使用受体阻滞剂（）。,2ACEI类推荐：（）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF的患者，发病内口服ACEI()（）如不能耐受，可选择（）。（）已经口服和受体阻滞剂的患者，若、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（）。类推荐：如无禁忌证，所有患者需要口服（）。,3.降脂治疗类推荐：如无禁忌，所有患者需要强化降脂治疗（）。类推荐：发病内，获取血脂水平（）,2013ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性心血管风险血胆固醇治疗指南,紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析,临床ASCVD定义为:急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。,StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,否,ASCVD他汀获益组(21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险,新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群,临床ASCVD,LDL-C190mg/dL,糖尿病1或2型40-75岁,估算10年ASCVD风险7.5%且年龄40-75岁,否,根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险,否,他汀预防ASCVD获益尚不确定,30%-50%,50%,高强度他汀,中强度他汀,LDL-C降幅,进一步强调以往指南中强效降低LDL-C50%的治疗目标；由于无相关RCT明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；而提示无临床症状但LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75岁患者，需定期估算ASCVD风险。,StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,基于RCT证据新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐,黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量,有充分证据的高强度他汀仅有瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg,瑞舒伐他汀40mg未在中国上市,StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.Epubaheadofprint,缓释烟酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依泽替米被贝10mg/d,新指南不支持非他汀治疗的获益,StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.EpubaheadofprintBodenWilliamE,etal.NEnglJMed2011;365:2255-67,近期HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止,EuropeanHeartJournal(2012)33(AbstractSupplement),445/article/1515533.do,他汀获益已被反复证实，故新指南只对他汀治疗做明确推荐,OKeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,LDL-C目标降幅50%或降至1.8mmol/L以下，如何达到？,如何帮助我的患者达到目标？,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效,/drugs/drugsafety/ucm256581.htm.,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,FDA通告：仅有瑞舒伐20mg和阿托伐80mg可强效降低LDL-C达50%以上,CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02,为期12周，前瞻性、多中心、随机、开发、平行组对照研究比较不同剂量瑞舒伐他汀和80mg阿托伐他汀自基线LDL-C的变化,PittBetal.AmJCardiol2012;doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.015,血脂安全性,血脂CRP安全性,血脂CRP安全性,因ACS（STEMI、NSTEMI、UA）入院且48小时内有局部缺血症状n=825（1875years）LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)TG0.05,PittBetal.AmJCardiol2012;doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.015,自基线LDL-C的变化（%）,*瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，图中没有显示该组的数据。,LablancheJ-M,etal.ArchCardiovascDis(2010),doi:10.1016/j.acvd.2010.01.005,为期3个月，随机、双盲、多中心、平行对照研究比较ACS患者使用瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg的调脂效果和安全性,第一阶段,第二阶段,ACS0-48小时,随机,瑞舒伐他汀20mg(n=221),瑞舒伐他汀20mg(n=437),阿托伐他汀80mg(n=450),安慰剂,安慰剂,-6天,第0天:基线,1月,3月,V1,PCI,V2,V3,V4,研究结束主要结果,1875岁，1150例ACS（UA/NSTEMI）,发作24小时内住院计划行PCI，未服用过降胆固醇药物,组1,组2,组3,LablancheJMetal.ArchCardiovascDis.2010;103(3):160-9.,主要终点：3个月后apoB/apoA-1比值自基线的变化次要终点：自基线LDL-C的变化,CENTAURUS研究设计,CENTAURUS-次要终点：自基线LDL-C的变化,治疗1个月,治疗3个月,LablancheJMetal.ArchCardiovascDis.2010;103(3):160-9.,P0.05,P0.05,-47.8,-50.0,出院后STEMI患者的系统管理,新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一,STEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合,JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.,Take