营养评价的临床应用.ppt

营养评价的临床应用,2014年河北省第四届临床营养年会205,河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）二O一四年八月,临床营养,病人营养状况的优劣直接关系着临床治疗的效果及疾病的转归，已经被临床医学认识和重视。美国曾对住院死亡病人的死因进行调查，发现约有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于营养不良。也就是说，在死亡的病人中，有1/3的人是有可能挽救的。这一报道，曾经震动了医学界，随着营养与疾病关系的深入研究，人们发现，完全饥饿状态下，只要病人体重在1个月内减少20%，无论原发病是什么，单纯重度营养不良就可导致衰竭死亡。住院病人常见的营养问题是营养不良。住院病人营养不良发生率高、知晓率低、早治疗率低、科学选择营养治疗方法差。,临床营养学内容,基本饮食肠内营养+治疗饮食流质饮食临床（EN）管喂饮食+混合奶营养（肠内营养支持）非要素饮食肠外营养中心静脉营养要素饮食（PN）周围静脉营养,河北省三级医院临床营养质量控制标准化（试行）,营养评价的定义,营养评价是指对机体营养状况达标程度的客观评判。机体的营养状况直接关系临床治疗效果及疾病转归。因此，对于住院病人进行全面系统的营养评价是非常重要的。住院病人的营养治疗应首先从正确的营养评价开始。营养评价常用指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。,护理评估,营养风险筛查,营养治疗,3、营养风险评价法（NRS2002）,基本概念营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。包括营养不足和营养过剩。营养不足：通常指蛋白质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状和体征。营养过剩：超重BMI小于27.9，肥胖BMI28.,NRS2002,首次营养筛查：是否BMI20.5？近3个月是否有体重下降？过去一周是否有摄食减少？是否有严重疾病（如需ICU治疗）？如果有任何一项为“是”，就进入第二次筛查，如果全部答“否”，则每周重复筛查一次。,营养风险初筛表（NRS2002）,评分一：营养状态受损程度,评分二：疾病的严重程度,NRS2002第二次营养筛查,评分二：疾病的严重程度NRS2002对于疾病的严重程度的定义*1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人虚弱但不需卧床。蛋白质需求量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需求量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在ICU病房中靠机械通气支持，蛋白质需求量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养要以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。*根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定,NRS2002第二次营养筛查,评分三：年龄年龄：70岁者：1分年龄：70岁者：0分总评分=评分一+评分二+评分三总评分3分：患者处于营养风险，制定营养干预计划总分值3分：每周复查营养风险筛查,NRS2002第二次营养筛查,不宜采用NRS2002的患者：神志不清，无法站立，有明显腹水，胸水等不能获得BMI的患者。可采用以下两种方法计算营养风险发生率：血清白蛋白替代（AIb）替代：以AIb30g/L计3分不采用AIb作为替代指标，将不宜采用NRS的患者排除后计算营养风险发生率,NRS2002应用,蒋朱明：我国东、中西大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查采用定点连续抽样法，对2005年3月2006年4月在中国13个大城市19所三级甲等医院6个专科（神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科）的住院患者进行调查。入选标准：住院不满1天，需急诊手术、不同意参加本调查。收集数据完整的病例15215例，其中15098例（99。2%）能够采用。NRS2002方法。,营养不足与营养风险发生情况科室营养不足有营养风险无营养风险呼吸内科2572343(13.3%）937(36.4）1635(63.3%)神经内科2740116(4.2%)1004(36.6%)1376(63.4%)肾脏内科2312325(14.1%)590(25.5%)1722(74.5%)消化内科2526429(17.0%)1130(44.7%)1396(55.3%)普通外科2817329(11.7%)955(33.9%)162(66.1%)心胸外科2131263(12.3%)751(35.2%)1380(64.8%)合计150981805(12.0%)5367(35.5%)9731(64.5%),NRS2002应用,营养支持应用情况分析在NRS3分明显营养风险的患者中,有15.3%的患者应用了营养支持,其中普通外科和消化内科比例较高.在NRS3分有营养风险的患者中,只有32.7%的患者接受了营养支持,其中肾脏内科号神经内科应用率低于15%.,我国标准化临床营养工作流程,患者入院进行营养筛查与评估,营养风险/营养不良程度,营养治疗：个体化方案,营养治疗效果评价,患者出院营养门诊随访,营养诊断,营养监测,营养正常,医院临床营养诊疗流程的标准,入院,营养筛查,营养评估,制定营养计划,实施营养（营养治疗；PN；EN）,营养地点评估,患者监测,出院计划,营养支持停止,重新评估计划更新,无营养风险，需复查,需住院治疗,有营养风险,状况变化,无需再住院,达到营养目的,一、膳食调查与评价,1.饮食习惯：1）平时饮食口味、喜好的烹制方法、饮食规律；2）食物的偏好、拒食食物；3）工作性质对饮食规律、习惯的影响；4）在外就餐习惯、性质。2.平时食物摄入量1）各类食物摄入量：记账法、回忆法（3天）2）餐次、各餐进食量、饮酒、饮料3）患病前后食物摄入习惯的变化,3.是否接受过有关疾病和营养知识的宣教；4.接受营养治疗的能力、观念和经济能力；方法：1.面对面2.问卷,二、人体测量,1、体重：是营养评价最重要、最简单可行的检查指标。2、临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。理想体重（kg)=身高-105,（3）评价：,实际体重在理想体重波动10%正常实际体重高于理想体重10%20%超重实际体重高于理想体重20%30%肥胖实际体重超过理想体重30%严重肥胖实际体重低于理想体重10%20%消瘦实际体重高于理想体重20%以上营养不良,(2)体重变化评价表,2、体重指数（BMI）,BMI（kg/）=体重（kg）/身高（）,三、实验室检查,1.应用范围可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和免疫功能；2.应用价值：可及时发现营养不良；可区别营养不良的类型；可提供客观的营养评价指标，不受主观因素影响；可确定哪种营养素缺乏；3.检查内容：血液浓度、血液及尿液营养代谢产物浓度、各种与营养代谢有关的酶、头发和指甲中营养素含量等4.实验室检查总的应用意义是反映体内蛋白储备或亏损的严重程度。,实验室检查指标,1.血清总蛋白1)营养不良早期总蛋白变化不明显，随病情持续加重而下降，主要是白蛋白减少；2)总蛋白正常不能排除营养不良存在。2.血清白蛋白1）白蛋白降低说明蛋白质摄入不足已有相当时间，并且机体调节机能已减弱，已进入慢性营养不良；2）急性蛋白质丢失或几天蛋白质摄入不足，白蛋白可正常；3）短期临床营养治疗的效果评价不宜用白蛋白指标；3.前白蛋白4.运铁蛋白5.视黄醇结合蛋白6.免疫功能测定,四、综合评定,1、主观全面评定(SGA)是加拿大学者1987年提出的临床营养评价方法。特点：是以详细的病史与临床检查为基础，省略了实验室检查。理论基础：是如果身体组成改变，会导致进食与消化吸收的改变，以及肌肉的消耗和身体功能及能力的改变。,MNA评分分级标准：MNA大于等于24表示营养状况良好。17MNA23.5表示存在营养不良的危险。MNA17表示营养不良。由于年龄和营养不良均为手术的危险因素，故在国外MNA评分已被应