胃癌治疗进展盘点.ppt

1,2010年胃癌治疗进展盘点,无锡二院夏加增,2,内容,新版分期运用于指南和实践胃癌D2手术标准化，全球观念趋于一致术后辅助化疗的地位得到巩固胃癌同步放化疗的探讨,3,新版分期运用于指南和实践,4,胃癌分期修改,依据：2010年出版的美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册第7版,新版NCCN指南对胃癌分期系统予以相应更新。,5,T分期的修改,6,N分期的修订,依据区域淋巴结转移的数目修改,7,M分期的修订,将腹腔细胞学阳性归为M1:腹腔细胞学阳性与胃癌预后不良相关;术前腹腔细胞学检查阳性的患者,单纯手术效果不佳;需要进行围手术期综合性治疗。,8,术前腹腔细胞学检查与胃癌患者根治性切除预后的研究,371例胃癌患者,腹腔细胞学检查,根治性胃癌切除,M分期的修订,9,M分期的修订,BentremD.AnnSurgOncol.2005May;12(5):347-53.Thevalueofperitonealcytologyasapreoperativepredictorinpatientswithgastriccarcinomaundergoingacurativeresection.,P60%,我国是胃癌大国，对胃癌治疗规范化、标准化有着相当迫切的需要。日本和韩国：筛选，早诊率高。国内和欧美相似：多数新诊断胃癌为II期以上，可获根治性切除胃癌比例,1、Hartgrinketal.,BrJSurg2002;2、Breauxetal.,WorldJSurgery1990;3、JSurgConceptsPract2008,Vol.13,No.1：24,上海市胃癌发病流行现况3,40%,14,胃癌手术标准化，2010年全球观念趋于一致,15,3differentwaysin3differentregions,D0,D1,D2,以往：不同国家和地区在胃癌的淋巴结清扫范围上的差异,16,D2,Regionalnodemetastasis,手术方式：淋巴结清扫范围,17,荷兰研究：随访15年的结果LancetOncology2010,18,D2手术日益成为全球共识,19,我国胃癌死亡的重要原因：根治术后出现复发转移,KimmieNgetal,TheCancerjournal,June2007,研究表明：局部进展期胃癌胃癌根治性手术后仍有50-70%的病人发生复发转移,20,改善预后的办法有吗？,规范外科切除技术以保证疗效但是：普及规范操作状况不尽人意重要的是:技术的改变多数并未改变治疗生存结果多学科综合治疗（联合化疗、放疗等）诞生,围手术期化疗应运而生！,外科前辈在努力：,21,术后辅助化疗的地位得到巩固,22,回顾经典的MAGIC试验：术前和术后ECF化疗,随机分组,ECFx3q3/52,3-6周,切除术,ECFx3q3/52,6-12周,CSC,S,随访,6周内,切除术,患者治疗基线情况相似研究主要终点：5年总生存率，23%38%,化疗+手术手术患者数250253年龄6262手术患者219（88%）40（95%）,可手术切除的胃癌患者,23,MAGIC（病理分期）,CSC:完成术前化疗88%，术后化疗55%,6疗程40%,Cunninghametal,NEJM2006,24,MAGIC:术前ECF并未增加手术切除率,70%(166/240),166,240,14days,SurgeryaloneN=253,0.03,P,79%(169/219),R0resectionrate,169,R0resection,219,Proceededtosurgery,99days,Mediantimetosurgery,Pre-opECFN=250,Cunninghametal,NEJM2006,25,围手术期化疗组明显延长PFSOS从20个月延长到24个月,Logrankp-value=0.0001HazardRatio=0.66(95%CI0.53-0.81),0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Monthsfromrandomisation,0,12,24,36,48,60,72,163,250,190,253,Events,Total,Progression-freeSurvivalrate,Logrankp-value=0.009HazardRatio=0.75(95%CI0.60-0.93),0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Monthsfromrandomisation,0,12,24,36,48,60,72,Survivalrate,PFS*,Overall,Hazardratiofordeath-Adjusted:0.74(95%CI:0.59-0.93)-Unadjusted:0.75,Cunninghametal.,NEJM2006,26,围手术期化疗并不增加术后并发症,Cunninghametal,NEJM2006,27,在手术可切除的胃癌/下段食管癌患者中，围手术期化疗:明显延长PFS明显延长OS不提高手术（R0）切除率，无病理CR明显降低分期未增加手术并发症化疗组仅40完成全部6个疗程化疗,MAGIC:总结,Cunninghametal,NEJM2006,围手术期单纯化疗的生存获益+13%，与美国5-FU+RT相似：+10%,NCCN指南支持ECF作为围手术期化疗标准治疗方案,28,可手术胃癌患者（N3838）,单纯手术(N=1885）,手术术后辅助化疗(N=1953）,综合了17个2004年以前完成入组随机临床试验,目的：分析胃癌术后以5-FU为基础的辅助化疗对OS，DFS的获益,JAMA,2010,303(17):1729-1737(doi:10.1001/jama.2010.534),最新报道：可手术胃癌患者术后辅助治疗Meta分析,29,30,31,分析与解读：胃癌辅助治疗meta分析,胃癌术后辅助治疗长期以来一直有争议，许多比较辅助化疗和单纯手术的随机III期研究结果有阴性的也有阳性的。近年来对于胃癌术后辅助治疗的地位认识逐渐统一，最新的胃癌辅助治疗meta分析也再次证明了胃癌术后辅助治疗的作用，可以显著延长OS，提高DFS，但研究未显示出某个化疗方案用于胃癌辅助治疗的优势。,OhashiY,etal.JAMA.2010,32,术后辅助化疗方案的选择,对于AGC患者，尤其是胃癌术式不规范者，只要身体条件允许，应尽量采取两药甚至三药的联合方案进行辅助化疗。常用方案：ECF及其衍生方案（2A类）氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或草酸铂（2A类）氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合紫杉烷类（2B类）卡培他滨单药等（2B类）,33,胃癌相关的化疗药物,氟尿嘧啶类：5-氟尿嘧啶S1卡培他滨（靶向口服化疗药物制剂）表柔比星铂类顺铂奥沙利铂多西紫杉醇,胃癌的化疗多采用5-FU为基础联合方案，有效率达40,2009NCCN肿瘤学临床实践指南,氟尿嘧啶类药物，在50多年里一直是胃癌的基本治疗药物,34,卡培他滨是晚期胃癌化疗最具生存优势的氟尿嘧啶,研究/不同方案的比较NHazardRatios(95%CI)REAL21Capecitabinevs.5-FU1,0020.86(0.75-0.99)ML170322Capecitabinevs.5-FU3160.85(0.64-1.13)FLAGS3S-1vs.5-FU1,0290.92(0.80-1.05)REAL2/ML17032荟萃分析4Capecitabinevs.5-FU1,3180.87(0.77-0.98),1Cunninghametal.NEJM2008;2Kangetal.AnnOncol2009;3Ajanietal.JClinOncol2010;4Okinesetal.AnnOncol2009,国际期临床研究中总生存结果的风险值比较,35,Okines,etal.AnnalsofOncology2009,May,Meta-analysisofREAL2andML17032:,胃癌的Meta分析：卡培他滨有效率优于5-FU,Oddsratio1.38(95%CI1.101.73)P=0.006,N631,N663,卡培他滨替代5-FU，可能获得更佳的手术机会与成功率！,36,英国ECX方案：可切除的胃癌获得76切除率,方法：34位可切除的食管胃结合部癌患者术前新辅助化疗ECX共4个周期疗效：切除率达76%（26/34），其中R073%,R127%；pCR：5.9%中位OS：17月中位PFS：13月安全性：级中性粒细胞减少62%；手足综合征15%,NStarlingetal.BritishJournalofCancer2009.,37,围手术期化疗：重要且应用于临床,围手术期化疗：是欧洲新的标准化治疗ECF/ECX美国NCCN指南也推荐：ECF/ECX,38,MAGIC-B(STO-3)III期临床:围手术期ECXAvastin用于可切除的GC,ECX+Avastin,ECX,ECX,ECX+Avastin,3cycles,3cycles,手术,随机,n=1100,Avastin,6cycles,进行中主要终点:overallsurvival,39,创新药物均以含希罗达联合化疗作为胃癌化疗的基础化疗,皆为国际多中心三期临床，属于全球胃癌领域最重要也是最严谨的一类临床研究：,87%选择XP,40,小结,潜在可切除的胃癌可从围手术期化疗中获得生存获益化疗方案的选择要遵循高效低毒的原则，避免单药以5-FU类为基础的围手术期化疗结合手术治疗是胃癌综合治疗的重要方式ECFECX是欧美标准方案，XELOX应用于胃癌辅助治疗的结果敬请期待明年Classic试验在ASCO会议上报道。,胃癌术后治疗模式探索,化疗？放化疗？,胃癌术后复发转移模式决定术后治疗模式的选择！,围手术期胃癌的放化疗原则,*氟尿嘧啶类药物包括5-FU和卡培他滨,术后放化疗,术后放化疗目的：减少局部复发胃癌术后复发转移模式与手术技术和范围密切相关施行D0/D1根治术,术后复发率高施行D2根治术，术后复发率明显下降D0或D1切除术后患者，放化疗有助于改善生存期。未达到D2手术切除或手术中可能肿瘤残余或预计局部复发率高的患者应考虑化疗联合局部放疗,SWOG-INT-0116试验,MacDonaldetal.NEnglJMed2001;345:725-730,INT0116/SWOG9008淋巴结切除范围,总共有556位胃癌或胃食管连接处癌手术患者入组，仅有10%患者行D2术式.D1术式和D0术式分别为36%和54%争议：D2切除术后，放化疗的作用如何？,对INT0116的思考,基于该研究的结果，胃癌术后的辅助放化疗被收入了NCCN指南D0/D1术后患者，采用术后放化疗有生存优势D2根治术后局部复发并非是主要的远期生存影响因素，术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨,Lee,etal.ASCOGI2009,XP:希罗达2000mg/m2/dayd1-14顺铂60mg/m2d1q3w最多6疗程,D2根治胃癌,主要终点:3年无病生存率次要终点:总生存,毒性,生物标记分析458例患者随机化,随机化,XP:2疗程,希罗达1625mg/m2/day+放疗45Gy5周,XP:2疗程,韩国III期试验(ARTIST):可切除胃癌术后辅助XP与XP+放疗的III期试验:安全性分析,韩国III期试验(ARTIST):3/4度不良事件,Lee,etal.ASCOGI2009,ARTIST研究:安全性结果,胃癌术后辅助治疗