儿科学本科课件 新生儿颅内出血

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新生儿颅内出血

Intracranialhemorrhageofthenewborn中山大学附属第三医院儿科肖作源目的要求熟悉：病因、病理生理、预防；掌握：诊断、鉴别诊断、处理。新生儿颅内出血新生儿期常见的一种脑损伤，尤其是早产儿；主要由产伤和缺氧引起；病死率高，严重者常留有神经系统后遗症。病因早产;＜1500g发病率可高达40%～50%缺氧缺血；损害脑血流的自主调节功能外伤：主要为产伤，足月儿多见其他：医源性；主要高渗液、发病机制①早产儿:脑室周围及小脑均留存胚胎生发基质（GM）。尾状核头部尾状核尾部内囊丘脑侧脑室前角侧脑室后角胚胎生发层基质发病机制①早产儿:脑室周围及小脑均留存胚胎生发基质（GM）。血供多脆性大耗氧多调节能力差血管走向特殊纤维溶解蛋白活性增加早产儿颅内出血生发基质-脑室内出血(GMH-IVH)发病机制压力被动脑血流BP↓→缺血性损伤出血BP↑毛细血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成→脑出血毛细血管通透性↑→脑出血②缺氧、酸中毒压力被动脑血流BP↓→缺血性损伤出血BP↑毛细血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成→脑出血毛细血管通透性↑→脑出血②缺氧、酸中毒压力被动脑血流BP↓→缺血性损伤出血BP↑毛细血管破裂出血静脉淤滞、血栓形成→脑出血毛细血管通透性↑→脑出血②缺氧、酸中毒发病机制③外伤：分娩胎头受压过大、压力不均，或使用高位钳产、胎头吸引器等导致机械性损伤。硬膜下出血。胎儿头部过分受压

胎儿过大

产程延长

胎位不正

胎头吸引

臀牵引

急产机械性损伤天幕、大脑镰撕裂、大脑表浅静脉破裂

硬膜下出血

产钳助产④其它1、医源性：频繁操作、输入高渗溶液2、新生儿出血性疾病3、母亲患原发性血小板减少性紫癜发病机制临床表现主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。1、神志改变

先兴奋，后抑制2、呼吸改变

增快或减慢，不规则或暂停3、颅内压增高

前囟隆起，血压增高、抽搐、角弓反张、脑性尖叫4、眼征

凝视、斜视、眼球震颤5、瞳孔

不等大或对光反射消失6、肌张力

增高、减弱或消失7、不明原因的苍白、贫血和黄疸辅助检查CT和B超扫描等可提供出血部位和范围，有助于判断预后。脑脊液检查如发现为均匀血性和皱缩细胞，常为珠网膜下腔出血。分类脑室周围-脑室内出血原发性蛛网膜下腔出血脑实质出血硬脑膜下出血小脑出血

脑室内出血分级示意图（水平面）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级室管膜下出血脑室内出血无脑室扩大脑室内出血伴脑室扩大脑室内出血伴脑实质出血

脑室周围－脑室内出血多见于早产儿（少于32周）生后24h内或3天内出现抑制状态预后

Ⅰ级～Ⅱ级

绝大部分存活、预后好

Ⅲ级～Ⅳ级50%以上死亡，多半遗留神经系统后遗症原发性蛛网膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage原发性蛛网膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage原发性蛛网膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage临床特点新生儿常见的出血类型病因：缺氧、酸中毒、产伤典型临床表现：生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常，少数大量出血短期内死亡。预后大多出血量少，无临床症状，预后良好后遗症：交通性或阻塞性脑积水脑实质出血intraparencymalhaemorrhage

IPH

小静脉栓塞引起，因部位、出血量而症状差异，脑干出血时，瞳孔变化、呼吸不规则、心率慢。后遗症：脑瘫、癫痫。硬膜下出血SubduralHemorrhageSDH由产伤引起,多见于足月巨大儿临床特点出血量少

无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多

出生24小时后出现惊厥、偏瘫、斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂

出生后数小时死亡小脑出血CerebellarHemorrhage

CH

多见于早产儿、或有产伤史的足月儿。严重者表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡。

预后较差，尤其是早产儿。临床特点诊断病史、症状、体征提供诊断线索头颅影像学检查可确诊脑脊液如血性有助于诊断，病情危重禁用此法1、支持疗法

2、止血

3、控制惊厥

4、降低颅内压

5、脑积水治疗

支持疗法1

、保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作2、维持正常的PaO2、PaCO2、PH、渗透压及灌注压治疗维生素K15mg/d止血敏（酚磺乙胺）0.125/d巴曲酶新鲜冰冻血浆止血治疗控制惊厥

首选苯巴比妥钠、安定降低颅内压

速尿、小剂量甘露醇治疗

脑积水

减少脑脊液乙酰唑胺

梗阻性脑积水

脑室-腹腔分流术治疗预后较好者：足月儿、急性缺氧、20分钟Apgar评分正常、小量蛛网膜下腔出血。预后不良者：早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、20分钟Apgar评分过低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血。后遗症：脑瘫、