肺结核课件梅.ppt

肺结核（Pulmonarytuberculosis）,定义,Tuberculosisiscausedbybacteriabelongingtomycobacteriumtuberculosis.Thediseaseusuallyaffectsthelung.结核病：是慢性、全身性疾病,肺结核最常见（约占80%）。结核菌主要是通过飞沫传染，传染源是排菌（开放性）的结核病人。肺结核：由结核杆菌引起的肺部慢性传染病,病理特点为结核结节、干酪坏死,易形成空洞。临床上有结核毒血症、咳嗽、咯血等表现。,病因和发病机制,结核菌形态结核菌成分种类代谢活跃性耐药菌感染途径人体的反应性免疫与变态反应初感染与再感染结核,病理,结核病的基本病理变化渗出增生变质（干酪坏死）结核病变的转归结核病灶的播散与恶化,结核菌感染与肺结核的发生、发展,分类原发性肺结核继发性肺结核分型原发型肺结核（primaryTB）血播型肺结核（hematogenousspreadTB）继发型肺结核：浸润型（post-primary）慢性纤维空洞型（chronicfibrosiscaviTB）结核性胸膜炎（pleuraltuberculosis）,继发性结核,原发性结核,原发综合征,结核性胸膜炎,干酪性肺炎,急性粟粒性肺结核,愈合,淋巴道血道,复发（内源性）,再感染（外源性）,纤维硬结,浸润性肺结核,结核性胸膜炎,亚急性血行播散,形成空洞,干酪性肺炎,慢性纤维空洞性肺结核,肺结核病自然过程示意图,临床实例患者，男，29岁，因低热、咳嗽2月，咯血1天入院，既往无特殊。入院后查体无明显阳性发现。辅助检查：血象正常，胸片如图所示：,临床表现,、症状（sympotoms）1.全身症状：发热（午后低热）、盗汗、乏力、食欲、消瘦。型、干酪肺炎可高热。2.呼吸系统症状：咳嗽：干咳咯血：1/3以上痰血中等量以上咯血胸痛：不剧烈，随呼吸、咳嗽加重呼吸困难：慢性重症结核、伴发气胸、大量胸水二、体征（physicalexamination）早期：病变范围小、深，可无体征；病变范围大、浅，在锁骨上下区、肩胛间区听诊有湿罗音，具有诊断意义。晚期：慢纤空肺结核有肺气肿征。三、特殊表现1.皮肤结节性红斑：突发起病，头痛高热。3-4天后呈现两小腿内侧红色斑块，疼痛逐减轻。2.类白塞病：复发性口腔、阴部溃疡，眼部色素膜变。3.滤泡性结膜角膜炎：系TB病最早的过敏反应。表现为角膜充血，周边部单个或多个小滤跑，疼痛畏光。,实验室检查,结核菌检查X线检查结核菌素试验其它检查,诊断,诊断要点症状、体征不完全可靠；X线检查比较可靠；痰中找到TB菌最可靠。诊断方法肺结核分型：病变范围及空洞的部位分：上中下肺野右上无病变用（-），空洞用O表示左下痰菌检查：（+）、（-）活动性及转归记录程序（举例）,进展期：新发现活动性病灶病变较前增多出现空洞菌阳好转期：病灶较前吸收空洞缩小、关闭痰菌量减少或转阴稳定期：病灶无变化空洞关闭菌苗阴转半年以上,治疗,化疗的原则（早期联合适量规律全程）药物与结核菌化疗方法对症治疗手术治疗,分枝杆菌，长2-7um、宽0.5um。生长缓慢，涂片染色具有抗酸性（抗酸菌）,在阴湿处能生存5个月以上。标本中发现TB是诊断TB病的可靠证据。,结核菌成分,类脂质结核结节蛋白质过敏反应多糖类免疫反应,结核菌种类,结核菌分五型：人、牛、鼠、鸟、冷血动物型。人类的致病菌属：牛、人型，主要为人型。牛型结核菌主要通过牛乳肠道TB。非结核分支杆菌生物学特性与TB菌完全不同，但临床与TB病相似，且对抗结核药多具有原发耐药性，故疗效差。,耐药菌,原始耐药（结核菌染色体基因突变）对TB药不敏感。继发耐药（药物诱导）在固体培养基H1ug/mlS10ug/mlR50ug/ml能生长的结核菌。继发耐药是TB菌在抗TB药环境中通过诱导变异而逐渐适应后有的耐药性。,感染途径,传染源：排菌的结核病人途径：呼吸道消化道皮肤泌尿生殖道,免疫与变态反应,免疫反应：非特异性免疫-溶菌酶，干扰素先天性，弱特异性免疫-感染后BCG4-8W后产生由TB菌类脂质、多糖引起后天性，强变态反应：型迟发型变态反应免疫与变态反应的关系：免疫、变态反应同时存在；免疫与变态反应引起物质基础不同，作用方式也不同，结果一样；免疫与变态反应有时不尽平行。,初感染与再感染结核,Koch现象,结核病变的转归,结核病灶的播散与恶化,血行播散（1）隐性菌血症（少量菌），机体抵抗里，种子病灶（2）全身粟粒性（大量菌），100万110亿条/每克干酪病灶消化道传播肺内、支气管播散直接蔓延到胸膜：结核性胸膜炎,原发型肺结核,急性血行播散型肺结核,慢性纤维空洞型肺结核,结核性胸膜炎,结核菌检查,是诊断TB的重要依据。直接厚涂片法：操作简单，含菌量10万/ml痰，才能发现。浓缩集菌：阳性率高，1万/ml痰能发现。培养法：操作复杂，1000条/ml痰能发现。PCR(聚合酶联反应)技术：10条/ml痰能发现。,X线检查,活动性肺结核渗出：云雾状、密度较淡，边缘不清干酪：密度较高、浓密不均、空洞非活动性肺结核增生、斑点、条索、结节状病灶，密度高、边缘清。病灶特点：上多下少；长期存在；新老不一；空洞、支气管播散。,结核菌素试验,种类方法判断标准结素试验意义,旧结素（oldtuberculin,OT):是TB菌代谢产物，由液体培养长出的TB提炼而成，主要含TB蛋白。OT抗原不纯，可引起非特异反应。结素的纯蛋白衍生物（Purifiedproteinderivative,PPD)：由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成。优点：PPD的敏感性、特异性明显优OT，且红晕与硬结大小一致。,左前臂下1/3与中1/3交界处内侧，皮内注射。,判断标准,48-72h皮肤硬结直径：,结素试验意义,阳性：有结核感染，但不等于患活动性TB病。下列情况应视为活动性结核病：3y儿童，未种BCG，而OT（+）；成人1:2000(+)1：10000结素试验仍（+）。阴性：未感染结核菌；已感染结核菌，但：感染4-8周内；糖皮质激素、免疫抑制剂使用；营养不良、麻疹、白日咳等患者；严重结核病变及各种危重患者；其他如淋巴系统免疫缺陷或老年体弱。,其它检查,血常规：（）血沉：活动性TB时结核抗体：供参考纤支镜：对支气管内膜结核或刷洗分泌物做TB菌检有一定价值。浅表淋巴结活检,药物与结核菌,杀菌剂全杀菌剂：在细胞内外均有杀菌作用（H、R）半杀菌剂：在细胞外碱性环境中有杀菌作用（S）在细胞内酸性环境中有杀菌作用（Z）抑菌剂：E、P、Tb1（氨硫脲）,常用抗结核药物,1.异烟肼2.利福平3.吡嗪酰胺4.乙胺丁醇5.链霉素,化疗方法,“标准”化疗与短程化疗DOTS（DirectlyObservedTreatment+Shortcoursechemotherapy）特点：1.两种方法疗效相同2.时间不同3.短程方案必须加用利福平治疗。方案：短程方案：2S（E）HRZ/4HR标准方案：2SHE/10HE-18HE间歇用药、二阶段用药方案：2S（E）HRZ/4H3R3WHO在我国TB病控制项目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3优点：易监督，投药时间减少，药物不良反应发生率低复治耐多药TB病（multipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)治疗,耐多药TB病（multipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)治疗：1.选择2-3种敏感或未普遍用过的药物；2.强化期5种药物组成，巩固期3种药物；3.痰菌阴转后继续治疗18-24个月；4.可供选择的药物：左氧氟沙星LvFx，1321Th,对氨基水杨酸PAS,丙硫弃烟胺AK,卷曲霉素CPM,化疗方法,“标准”化疗与短程化疗DOTS（DirectlyObservedTreatment+Shortcoursechemotherapy）特点：1.两种方法疗效相同2.时间不同3.短程方案必须加用利福平治疗。方案：短程方案：2S（E）HRZ/4HR标准方案：2SHE/10HE-18HE间歇用药、二阶段用药方案：2S（E）HRZ/4H3R3WHO在我国TB病控制项目采用方案：2H3R3Z3S3/4H3R32H3R3Z3E3/4H3R3优点：易监督，换药时间减少，药物不良反应发生率低复治耐多耐多药结核病治疗药TB病（multipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB)治疗,复治：既往应用抗结核药1个月以上的新发病例、复发病例，初治失败病例。1.细菌药敏测试（时间较长）2.推测敏感药物2-3种组成复治方案3.治疗初3个月的DOTS完全督导WHO1995年提出督导短程化疗的策略4.疗程6-18个月,手术治疗,结核球3cm与肺癌鉴别困难时；单侧厚壁空洞长期内科治疗痰菌不阴转；单侧的肺毁损性支扩伴咯血、感染；结核性脓胸或支气管胸膜瘘。,肺结核不典型临床表现,类似迁延型感冒表现类似急性下呼吸道感染表现类似慢性下呼吸道感染表现类似肿瘤表现无反应肺结核肺结核肺外表现伴发病表现掩盖表现不典型的儿童肺结核表现不典型的老年肺结核多脏器衰竭表现的重症肺结核,肺结核胸部X线不典型表现,下叶肺结核不典型淋巴结结核不典型粟粒型肺结核不典型干酪浸润不典型肺结核空洞不典型结核性胸膜炎胸片正常肺结核,病例女，21岁，大学生，咳嗽、咯白色稠痰，量少，伴头痛、头昏、乏力1月，于1974年11月入院。1月前无明诱因发生咳嗽，痰色白稠，量少，无痰血，伴头痛、头昏及乏力，未测体温。院外胸透示左下肺纹理稍增多，未见确切病变；周围学象正常；血沉32mm/H。院外诊断急性支气管炎。在抗炎及对症治疗下能坚持上学，但症状持续不缓解而转院就治。查体：一般情况好，T37.80c，锁骨上下、肩胛间区未闻及干湿啰音，心阴性，肝脾未扪及。胸片：左下肺第5前肋外带有小片状渗出病灶，左肺门淋巴结肿大。PPD(+)。,类似迁延型感冒表现,总结,总结,文献报道肺结核中以“感冒”为首发症状的占17.2%，多数起病较急，有发热、咳嗽及咯痰等症状，类似急性气管或支气管炎。说明凡有上呼吸道感染症状持续半月以上，应常规进行胸部X线检查或痰菌检查，可减少不典型表现肺结核的误诊。,病例男，47岁，干部，受凉后出现畏寒、发热、咳嗽、咯黄脓痰，伴右上胸胀痛，无咯血。胸片示右上肺炎；血象WBC14.0109/L，N0.84。院外抗炎、对症处理半月，症状无好转来我院就治。查体：一般情况可，T38.50C，右上肺叩浊，呼吸音低，右锁骨下可闻及细湿啰音，心、腹阴性。血象WBC12.8109/L，N0.82，L0.17；血沉38mm/H；胸片：右上肺片状阴影，边缘模糊不清。继续抗炎及对症治疗，症状不缓解。复查胸片示右上肺病灶增多，密度不均。PPD(+)。临床诊断：右上肺炎，肺结核不能除外。痰涂片找到抗酸杆菌。停用抗菌素，采用SHP治疗半月后，体温下降，1月后降至正常，胸片示病灶有吸收好转。,类似急性下呼吸道感染表现,总结,总结急性下呼吸道感染型肺结核多数起病较急，毒血症状较重，周围血象偏高及胸片X线形态不典型，酷似大叶性肺炎、支气管肺炎、化脓性肺炎、肺脓肿及间质性肺炎等疾病。可见，对急性下呼吸道感染者，经抗炎及对症处理后症状不缓解，胸片复查病灶不减少，应常规进行痰结核菌及脱落细胞检查，对少数干咳或不咳无痰者，可采用诱导排痰及纤支镜检查，以提高肺结核不典型表现者的确诊率。,病例1男，40岁，儿童医院医师，咳嗽、咯痰伴咯血2月入院。胸片示左下肺纹理增粗，有1.52cm大小结节影，边缘不清，密度不均。抗炎及对症治疗2月，咳嗽、咯痰减轻，咯血不止，PPD(+)，痰抗酸杆菌10次阴性，复查胸片示左下肺结节病灶无变化，痰找癌细胞6次阴性，为明确诊断剖胸探查。,类似慢性下呼吸道感染表现,病例2女，28岁，体育教师，咳嗽、咯黄脓痰伴反复咯血1年余，复发2天到某市医院就诊，胸片：左下肺纹理粗、乱、多，夹有小片状渗出阴影，诊断为支气管扩张合并肺炎，转我院诊治，于1978年11月入院。查体：一般情况好，T37.40C，左下肺可闻及中细湿啰音。血象正常，痰细菌培养阴性，真菌培养阴性。抗炎及止血治疗1月，咯血不停，PPD(+)，痰找抗酸杆菌2次（+）。,总结,总结支气管内膜结核患者有慢性咳嗽、咯痰伴反复咯血，胸部X线显示肺部正常，单侧或双侧中下肺纹理增多、变粗等，颇似支气管扩张症或慢性支气管炎。复习文献，支气管内膜结核可以是继发肺结核或原发在支气管的结核病灶，临床症状主要为咳嗽、喘息、咯血及胸痛等，若有气管、支气管狭窄或阻塞可引起吸气性呼吸困难、紫绀，继发肺内感染，可咯黄脓痰或脓血痰。胸片显示肺部正常或肺纹理增多，阻塞性肺气肿、肺不张、肺炎等X线征象；痰涂片易找到抗酸杆菌；支气管镜可窥见病变有炎性充血、水肿、溃疡、肉芽肿及瘢痕性狭窄与堵塞，酷似支气管癌，刷检、吸出物查抗酸杆菌及活检，可提高结核确诊率。可见，对青年刺激性咳嗽、低热或痰血，而胸片病变不明确者，不能轻易排除肺结核，应积极进行痰结核菌检查，切不可与一般细菌性、病毒性下呼吸道感染混淆。,病例1女，34岁，咳嗽、气喘8月，加重10余天入院。胸片：左上肺大片高密度阴影，边界不清，密度不均，有短毛刺、分叶。胸部CT：左上肺875cm肿块，伴阻塞性肺炎。痰找抗酸杆菌6次阴性，痰找癌细胞6次阴性，血象正常，血沉84mm/H，PPD(+)。临床诊断：左上肺癌。术中见：左上肺986cm肿块，周围浸润粘连明显，累及肺门淋巴结。手术诊断：左上肺癌，行左全肺切除。病理诊断：左上肺结核，伴左肺门、纵隔淋巴结结核。,类似肿瘤表现,病例2男，43岁，吸烟20年，干咳1月，痰中带血10余天入院。胸片：左心尖后有约3.53cm大小的球形阴影，边缘清楚，分叶状，有短毛刺，侧位靠后基底段，下缘紧靠左侧膈面。2000年10月胸部CT：左肺下叶后段近胸膜处有32.53cm大小块影，其内见小空泡影，轮廓欠规则，有分叶，边界模糊，有短细毛刺，左肺门隆突下及气管前有肿大融合淋巴结。查体发现右锁骨上扪及花生米大小淋巴结。淋巴结穿刺未见癌细胞。PPD(+)，TB-IgG(+)。纤支镜检查：左下叶各肺段开口正常，支气管粘膜无异常，刷检、活检未见癌细胞，刷检涂片2张均找到抗酸杆菌。,总结,总结该类患者主要表现干咳、痰血，胸片有肺门（单侧或双侧）增大或肿块，肺内孤立球形病灶或肿块阴影，临床及X线征象类似肺部肿瘤。由于肺结核的发病向老年推移，青少年肺癌也不少见，说明年龄已不是区分两种疾病的重要条件。同样杵状指（趾）、声音嘶哑等多见于肺癌，但同样可见于肺门、纵隔淋巴结结核，肺内影像学征象也不能作为鉴别诊断依据。甚至纤支镜窥见病灶有时也不能作诊断依据，曾有痰或纤支镜刷检结核菌或癌细胞阳性而发生误诊的报道，值得警惕。,病例女，39岁，护士，发热、咳嗽10月，院外诊断为支气管炎，用地塞米松降温，停药后T3839.30C，出现颈、腹股沟淋巴结肿大，肝肋下2cm，脾肋下3cm，Hb进行性下降至58g/L，WBC2.7109/L，单核0.05，中幼粒0.03，晚幼红0.01，血小板70109/L，网织红细胞0.016，血沉39mm/H，痰找抗酸杆菌3次阴性，PPD()。胸片：右肺门增大，肺纹理粗多。骨髓显示原早幼粒0.045，中幼粒0.11，单核0.025，内有中毒颗粒、空泡，部分中幼红呈巨幼样变，诊断为骨髓增生异常综合征。给予三尖杉酯碱二个疗程，B超示腹后淋巴结肿大，Hb35g/L，WBC0.18109/L，Pt5109/L，骨髓抑制。肿大淋巴结活检：中心干酪坏死，找到大量抗酸杆菌，不见朗汉氏巨细胞。诊断：无反应性结核伴全血细胞减少，骨髓增生异常综合征。,无反应结核,总结,总结无反应性肺结核是结核病的一种特殊类型，病理见病灶中心干酪样变性坏死，有大量结核杆菌，周围缺乏淋巴细胞、上皮细胞及郎罕氏巨细胞，没有增殖性改变，渗出反应也较少。无反应性肺结核有以下临床特点：全身中毒症状较重；呼吸道症状出现时间较晚而少；网状内皮系统体征出现早而多；消化道症状较为常见；血液系统表现较为复杂；胸部X线出现粟粒型肺结核征象时间较晚，有的胸片正常；PPD阴性反应较多，但痰、二便、胸腹水、脑脊液及肿大淋巴结穿刺涂片易找到结核菌。,病例1男，68岁，退休工人，中上腹胀痛2月，伴胃纳差，疑为胃炎，经对症治疗症状不缓解，入院行纤维胃镜检查。常规胸片：左下肺空洞型肺结核，伴支气管播散，侧位病灶位于下叶后基底段。痰中找到抗酸杆菌。,肺结核肺外表现,病例2男，40岁，低热、多汗，右小腿关节红、肿、热、痛，转至右膝关节肿痛2月，院外多次就诊诊断为风湿热，风湿性关节炎。用吲哚美辛、柳酸钠、青霉素治疗2月不见好转，5天来高热39400C。查体：T390C，右膝关节红肿，活动受限，有触痛，其余检查无异常。血沉28mm/H，ASO400u。胸片：弥漫分布均匀的粟粒状阴影。诊断：急性粟粒型肺结核，结核性变态反应性关节炎。经抗结核治疗半月后体温降至正常，关节肿痛消失，抗痨2月后胸片示肺部钙化影，病灶减少。病情稳定。,总结,总结肺结核发病早期临床表现复杂，以非呼吸道症状表现的肺结核也多种多样，对此认识不足常导致误诊。肺结核肺外表现归纳如下：结核病灶压迫、牵拉症状；消化道症状；变态反应综合征；伤寒败血症样症状；神经精神症状；血液系统有贫血、血小板减少、类白血病反应等临床表现；异位激素分泌综合征；肺性肥大性骨关节病；自发性气胸；肛瘘。,病例1男，42岁，工人，发热、乏力伴双下肢疼痛，诊断为皮肌炎住皮肤科治疗，用激素后体温下降，乏力、腿痛好转。1月后咳嗽、咯痰，胸片示两下肺纹理增多，呈网状，散在34cm结节阴影，继续激素加抗痨治疗，症状不缓解，临床诊断：皮肌炎，肺泡细胞癌？粟粒型肺结核？肺活检病理诊断：肺结核。,伴发病表现掩盖,病例2男，59岁，干部，咳嗽、痰血半月，原有左上肺结核，正规抗痨治疗1年3SHP/9HP。查体：一般情况好，锁骨上淋巴结未扪及，心肺阴性，未见杵状指。WBC4.6109/L，N0.74，L0.26，血沉80mm/H。胸片：左上肺陈旧性肺结核，左肺34cm大小结节，中央型肺癌。OT(+)，痰找抗酸杆菌6次阴性，痰找癌细胞5次阴性，1次找到鳞癌细胞，术前诊断：左肺鳞癌。剖胸手术。,总结,总结肺结核病人原有慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等慢性肺部疾病，可掩盖肺结核表现，不易控制的糖尿病、矽肺、煤矽肺、结节病、结缔组织病、爱狄森氏病等，它们的特殊临床表现可致肺结核表现不典型，发生误诊率较高。,病例1男，4岁，咳嗽、发热、体重减轻6月。胸片：右上肺45cm大小囊肿。血和咽拭子培养：金黄色葡萄球菌。用万古霉素治疗3天后死亡。尸检：右上肺有一大空洞，右肺门淋巴结干酪坏死，发现抗酸杆菌。,表现不典型的儿童肺结核,病例2男，2岁，咳喘进行性加剧4周，诊断为支气管异物。胸片：右上肺萎陷伴实变。纤支镜：未见右上支气管狭窄、异物。病情迅速恶化死亡。尸检：隆突下支气管淋巴结肿大，镜下发现抗酸杆菌。,病例3男，1岁10月，面色苍白5月，间歇发热、腹泻（67次/天）3月。慢性病容，贫血貌，心肺阴性，腹膨隆，肝肋下7cm，脾可扪及，腹水征（+）。胸片：右肺门阴影，双肺弥漫结节影。骨髓检查：低色素贫血。腹穿：腹水草黄色，培养有结核菌生长。用SHP治疗1月，临床症状消失。,病例4男，7岁，发热、腹痛、腹泻2月，加重伴脓血便20天。院外胸透、肝B超检查无异常，PPD()。乙状结肠镜检查：肠粘膜充血、糜烂，多处溃疡，诊断为慢性菌痢，非特异性肠炎。大便培养3次阴性，结核菌培养（+）。胸片：粟粒型肺结核。临床诊断：粟粒型肺结核，肠结核。,总结,总结血播型肺结核是儿童肺结核常见病型，而临床表现多而复杂。国外有作者报道儿童肺结核罕见表现有喘息、皮下气肿、肺囊肿、单侧下肢浮肿及行为异常等不典型表现。国内文献报道儿童血播型肺结核不典型表现有颈部包块、血尿、膀胱刺激症、贫血、脓血便、皮肤巩膜黄疸、抽搐偏瘫、全身浮肿等，应与淋巴瘤、肾炎、贫血、菌痢、肝炎、病毒性脑炎或化脓性脑膜炎等疾病鉴别。因儿童常不易主动咳嗽、咯痰。因此，对临床不能排除儿童肺结核时，凡能获得排泄液、组织液均应做结核菌检查，可减少误诊。儿童肺结核临床特点有：肺结核密切接触史；起病较急，临床症状较重；首发症状为多系统表现；肺门及纵隔淋巴结肿大；易经血、淋巴道形成菌血症；易发生多脏器衰竭。,病例1女，63岁，退休教师，咳嗽、咯痰2年，加重半月入院。胸片：双肺纹理增多，伴间质性改变。经抗炎、对症治疗5月，症状不缓解，PPD(+)，痰找抗酸杆菌10次()。出院前一天痰中找到抗酸杆菌（+），给予SHRE治疗，症状消失，2月后胸片示双肺间质改变，一般情况好。,表现不典型的老年肺结核,病例2男，64岁，农民，陪伴，家属患肺结核咯血住院，胸片：慢性纤维空洞型肺结核。,总结,总结老年肺结核发生率及患病率有逐年增加趋势，而表现不典型是其临床特征之一。老年肺结核不典型临床表现有：毒血症状少；并发糖尿病时起病急剧；60%病例缺乏结核病灶基本X线征象；老年血播型肺结核起病隐袭，1/3病例胸部X线表现不典型；PPD阴性率高达90%，痰涂片及培养阳性率60%；并发症及合并症多；老年肺结核复治病例多，疗效差。,病例女，21岁，合川农民，发热、咳嗽、气急7天入院。T38.80C，重病容，呼吸32次/分，双肺底可闻及湿啰音，肝脏肋下0.51cm，眼底正常。胸片：两肺透光度减低，呈毛玻璃样，浅淡斑片状阴影。血气分析：PH7.30，PaCO232mmHg，BE+3。PPD(+)；痰抗酸杆菌()；痰培养()；肝功能：ALT100U；肾功能：肌酐177mmol/L，尿素氮10mmol/L；血沉84mmHg/H；WBC13.0109/L，N0.86。临床诊断：支气管肺炎，ARDS，肝衰，肾衰。经抗炎、对症、机械通气、护肝肾等综合治疗，呼吸困难加重，伴双下肢浮肿，呕吐咖啡色血液，嗜睡、昏迷，最终死亡。尸检：血行播散型肺、肝、脾、肾、生殖道、脑粟粒型结核，ARDS，MOF。,多脏器衰竭表现的重症肺结核,总结,总结重症肺结核发生多脏器衰竭国内外已有文献报道。多脏器衰竭临床表现重笃，多为临床急症，抢救无效，尸解确诊肺结核。其发生机理尚无一致认识，与内毒素、低灌注、免疫功能障碍、氧供失衡等有关。严重肺结核引起肺通气或换气功能障碍，导致低氧血症或伴高碳酸血症，引起多脏器组织缺氧，发生变性坏死，最后形成多脏器衰竭。多脏器衰竭表现有：呼吸衰竭：呼吸困难、紫绀等。型呼衰：PaO260mmHg，PaCO235mmHg；型呼衰：PaO260mmHg，PaCO250mmHg；心力衰竭：右心衰竭：气短、紫绀、颈静脉怒张，心率120次/分，肝大，双下肢浮肿；左心衰竭：呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、紫绀、双肺湿性啰音等；脑衰竭：精神神经系统异常；肾功能衰竭：少尿，血清肌酐177mmol/L，BUN10mmol/L；肝功能衰竭：总胆红素3.4mmol/L，SGPT2倍正常值。胃肠功能衰竭：多次呕血或便血。,病例男，24岁，美术学院学生，发热、咳嗽1月。1月前在广州实习，自觉低热、咳嗽，无痰，仍能坚持工作，实习完后返渝就诊。胸片：左下肺大片炎性病灶，密度偏高，不均匀，边界不清。查体：T37.90C，一般情况好，心肺()。WBC10109/L，N0.76；血沉34mm/H；OT(+)；痰抗酸杆菌6次()。,下叶肺结核,总结,1总结文献报道1/4肺结核病灶位于结核非好发部位，特别是下叶肺结核误诊率高达4060%，常误诊为肺炎、肺脓肿、支气管扩张症及支气管肺癌等。下叶肺结核的临床特征：好发于中青年；多数起病较急；有呼吸道症状及中毒症状；胸部X线示病灶常位于下叶背段及后基底段；周围血象偏高；痰菌阳性率50%。,病例1男，23岁，重医大学生，咳嗽、少痰半月，经抗炎及对症治疗半月无效转我院诊治，于1975年11月入院。查体：一般情况好，T37.60C，心肺()，肝脾未扪及，周围血象正常，胸片：右肺门分叶状25cm阴影，边缘不清楚，有毛刺。PPD（+）；痰抗酸杆菌6次，阴性5次，阳性1次。,不典型淋巴结结核,病例2男，36岁，干部，体检胸片发现右肺门上方34cm球形病灶，于2000年4月入院。胸部CT：右中央型肺癌。PPD(+)。入院后2天剖胸探查。,总结,总结原发型肺结核中约90%有淋巴结结核，以右侧气管旁淋巴结结核为最常见；继发型肺结核伴肺门、纵隔淋巴结肿大罕见，近20年来成人或久居城市的老年人患原发型肺结核的报道不少，易造成误诊。,病例女，45岁，发热、咳嗽、胸痛、咯血15天。查体：一般情况可，T38.40C，双肺可闻及干湿啰音。胸片：双肺网状阴影，其间满布710mm大小不等的结节状阴影，以中下肺野内带更为密集。WBC7.4109/L，N0.78；PPD(+)；痰找癌细胞阴性；痰找抗酸杆菌6次阴性；纤支镜：各段开口未见新生物，支气管壁充血，刷检未见癌细胞、抗酸杆菌，活检发现朗汉氏巨细胞及抗酸杆菌。,不典型粟粒型肺结核,总结,总结结核菌入血后可引起急性、亚急性及慢性血播型肺结核，临床以急性粟粒型肺结核来势凶猛，临床表现复杂，有时X线表现不典型，误诊率高达4780%。粟粒型肺结核不典型表现有：从上至下粟粒结节逐渐增多；粗粟粒；细粟粒；无粟粒呈间质性改变。,病例1女，48岁，长期咳嗽、咯痰伴不规则发热、咯血3年。胸片：双下肺多个壁薄透光区，其间有片、点、斑状及条状阴影，诊断为支气管肺囊肿。长期抗感染治疗，症状缓解不明显，痰涂片见大量抗酸杆菌。,不典型干酪浸润,病例2女，42岁，干部，体检胸片发现双下肺多个大小不等的结节病灶，左下肺有1.52cm结节，密度不均匀，内有钙化灶，诊断为转移性肺癌。经全身B超、CT、MRI、ECT等检查，未发现原发病灶。剖胸探查：双中下肺多个大小不等结节病灶，其中左下有22cm大小质硬结节，手术诊断：转移性肿瘤。病理诊断：干酪结核病灶。,总结,总结不典型干酪浸润X线表现：原发性或继发性纤维化干酪病灶伴蜂窝样空洞，干酪坏死状肿块，粘连、毁损性肺不张伴空洞、囊状支气管扩张伴胸膜增厚粘连等。,病例女，26岁，咳嗽、胸痛4月，院外诊断肺炎，经抗炎治疗无效入院。查体：右肺呼吸音弱。痰找抗酸杆菌、癌细胞阴性。胸片：右上肺大片致密影，密度均匀，下界清晰，与肺门相连，内有3.23cm空洞，洞内有不规则块状物，同侧中肺野局限性肺气肿