常见呼吸系统危重症的评估与临床处置

常见呼吸系统危重症评估与急诊处置,呼吸疾病是儿科最常见疾病之一，也是导致儿童死亡主要原因，小于1岁死亡小儿中有1/2、小于15岁死亡儿童中有1/3死于呼吸衰竭及时、正确识别和治疗早期呼吸衰竭，将大大提高和改善儿科病人生存率,概述,呼吸系统组成小儿呼吸系统解剖特点呼吸系统评估要点,中枢神经系统（延髓）周围神经系统（膈神经）呼吸肌胸壁肺上呼吸道支气管树肺泡肺毛细血管床,呼吸系统组成,小儿呼吸系统解剖特点,枕骨大舌相对大扁桃体/腺体组织发达喉呈漏斗型,呼吸系统评估要点,气道开放吗？小儿是否有呼吸？呼吸是否足够？氧合（肤色、意识状况、氧饱和度）通气（动脉血气分析、分钟通气量）空气进入状况注意呼吸频率是否太慢呼吸作功（频率、使用辅助呼吸肌）,小儿呼吸衰竭,呼吸衰竭分类,起病急缓急性或慢性呼吸衰竭动脉血气分析型或型呼吸衰竭病变部位中枢或周围性呼吸衰竭,急性呼吸衰竭定义,由于呼吸中枢或呼吸系统原发或继发病变,引起通气或换气功能障碍，出现缺氧或二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征呼吸衰竭是一种功能失常的病理生理学过程，并非是一种独立的疾病,急性呼吸衰竭病理生理学,呼吸衰竭病理生理学基础在于气体交换障碍，包括四个主要环节：肺泡通气不足通气/血流灌流（V/Q）失调肺内分流量增加弥散功能障碍,急性呼吸衰竭分型,呼吸衰竭没有显著特征性的症状或体征,诊断主要依靠动脉血液气体分析测定,一般当位于海平面，呼吸空气，在静息状态下：动脉血氧分压（PaO2）8.0kPa(60mmHg)，二氧化碳分压（PaCO2）正常或低于正常时为低氧血症型或型呼衰PaO28.0kPa(60mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)时为高碳酸血症型或型呼衰,急性呼吸衰竭病因,呼吸系统组成中，从中枢神经系统到进行气体交换的肺毛细血管床，到组织和细胞摄取及利用氧的过程中，任何环节异常都会导致呼吸衰竭发生神经、肌肉疾病胸壁/胸膜疾病气道疾病肺部疾病其他：休克、严重贫血、严重代酸等,急性呼吸衰竭临床表现,低氧血症和高碳酸血症引起的症状和体征是急性呼吸衰竭最主要临床表现造成呼吸衰竭的基础病因不同，各种基础疾病的临床表现十分重要，需要注意,呼吸窘迫症状与体征,病史呼吸困难或呼吸急促精神状态改变（烦躁、昏睡）、乏力或疲劳原发病症状（异物吸入、感染病史）,呼吸窘迫症状与体征（续）,体征生命体征异常：T或、HR、RR、BP呼吸作功增加：吸凹、鼻煽、矛盾呼吸、腹式呼吸、点头呼吸肺部体征：望、触、叩、听其他：青紫、毛细血管再充盈时间,呼吸窘迫,急性呼吸衰竭临床表现,呼吸：周围性呼衰、中枢性呼衰低氧血症神经与心肌组织对缺氧均十分敏感，低氧血症早期即出现中枢神经系统和心血管系统功能异常的临床征象青紫PO280mmHg时出现症状高碳酸血症确切诊断需依靠动脉血气其他重要脏器功能障碍神经、循环、消化、泌尿MODSMOF引起呼吸衰竭基础疾病临床症状与体征水、电解质和酸碱平衡失调,急性呼吸衰竭诊断,对病情全面评价病史、体征、实验室、肺功能参数动脉血气分析是诊断主要手段正常值（儿童）PO2:80-100mmHgPCO2:35-45mmHgPH:7.35-7.45BE:3不同年龄组动脉血气值有不同，诊断需根据年龄组正常血气值判断根据病情进展动态观察,急性呼吸衰竭处理,治疗目的改善呼吸功能维持病人良好的动脉血气积极治疗原发病,急性呼吸衰竭处理,一般治疗保持呼吸道通畅（1）正确体位开放气道（2）清除口咽分泌物或其他异物（3）建立口咽或鼻咽气道供氧气道湿化呼吸兴奋剂应用纠正酸中毒营养支持,开放气道体位,非创伤病人：压额-抬下颏法,开放气道手法,创伤病人：伸展下颌法（轻推下颌）固定颈椎与脊柱,开放气道手法,气管插管,人工球囊加压吸氧,开放气道,氧疗方式,鼻导管,头罩,面罩,氧疗方式,球囊加压,气管插管,急性呼吸衰竭处理（续）,机械通气指征可能发生呼吸衰竭氧合或通气不足继发于各种原因的呼吸困难失去保护气道反射功能需要维持正常血气,急性呼吸衰竭处理（续）,插管前准备仪器设备准备、药物监测：HR、SaO2面罩加压吸氧（100%氧）,监护,气管插管全套加压球囊、面罩,抢救药品,抢救设备,急性呼吸衰竭处理（续）,重要脏器功能的监测与改善心血管：无创监测-EKG、心脏超声有创监测-CVP、动脉压肾、脑、肝功能水电解质与酸碱平衡病因治疗,常见呼吸系统危重症,重症肺炎上呼吸道梗阻重症哮喘张力性气胸,重症肺炎,根据我国卫生部制定的诊治标准，重症肺炎除呼吸系统症状之外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热或体温不升、中毒性脑病等,重症肺炎诊断标准呼吸困难与缺氧症状明显，吸氧后症状不能缓解有明显中毒症状(如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久抽搐)有心力衰竭肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影严重合并症，如脓胸、脓气胸、中毒性脑病、败血症、中毒性麻痹等肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎,评估有无低氧血症症状及体征有无多器官功能不全临床表现,重症病儿有呼吸窘迫症状：呼吸急促，呼吸困难，呼吸频率增快减慢，点头呼吸、三凹征，口周、指甲青紫两肺可闻及密集细湿罗音，有病灶融合扩大，可闻及管状呼吸音，叩诊可呈浊音,呼吸,脸色苍白或紫绀，烦躁不安，有浮肿心音低钝、心率增快，或出现奔马律及肝脏短时间内迅速增大,循环,重症患儿可发生DIC，表现为血压下降，四肢凉，皮肤、粘膜出血,血液,中毒性肠麻痹，出现明显腹胀，消化道出血，食欲不振、呕吐、腹泻，肠鸣音减弱或消失,消化,重症者可出现烦躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷，呼吸节律不整或暂停等有瞳孔改变，对光反射迟钝或消失,神经,少尿、血尿、蛋白尿，肾功能异常,泌尿,酸碱平衡失调，常有代谢性酸中毒严重者同时有呼吸性酸中毒或混合性酸中毒,代谢,急诊处理开放气道，保持呼吸道通畅体位、吸引保持足够氧合与通气供氧：呼吸困难、有紫绀者予吸氧（无创供氧，必要时球囊加压吸氧气管插管）保证气道湿化呼吸兴奋剂？,急诊处理（续）,重要脏器功能支持心、肾、脑、肝功能血管活性药物应用维持水电解质与酸碱平衡纠正酸中毒？病因治疗,上呼吸道梗阻,气道异物急性喉炎喉梗阻,气道异物,评估起病突然，有上呼吸道梗阻症状哽噎、喘鸣、青紫在哽噎发作前有玩小物体病史X线、直接喉镜及支气管镜可助诊断,急诊处理有呼吸供氧、尝试去除异物无呼吸心肺复苏,婴儿：胸外按压-背部扣击法（1岁）,去除异物法（有呼吸）,心肺复苏（无呼吸）,新生儿,1:3,小于1岁,双人：15:2单人：30：2,18岁,双人：15:2单人：30：2,大于8岁,双人：15:2单人：30：2,球囊面罩加压吸氧与胸外按压,两指按压法,双手环抱法,急性喉炎,为喉部黏膜急性弥漫性炎症，冬春二季发病多，常见于1-3岁幼儿，常见病原菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等，使用抗生素及肾上腺皮质激素疗效迅速且良好，严重者可导致呼吸道梗阻而危及生命,评估轻型以无热或低热为多仅有犬吠样咳嗽轻度声音嘶哑,重型：起病急，症状重多为高热、声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣及梗阻，严重者紫绀、烦躁不安查体：咽喉部充血、声带肿胀，声门下黏膜呈梭形肿胀，致喉腔狭小而发生喉梗阻症状一般白天症状较轻，入睡后因喉部肌肉松弛，分泌物潴留阻塞，致夜间症状重少数有呛食现象，哺乳或饮水即发呛咳,急性喉炎喉梗阻,根据吸入性呼吸困难轻重将喉梗阻分四度度：患儿安静时如常人，只在活动后才发现吸气性喉鸣及呼吸困难度：患儿在安静时也出现喉鸣及吸气性呼吸困难，肺部听诊可闻管样呼吸音或喉传导音，心率较快,急性喉炎喉梗阻（续）,度：除度喉梗阻症状外，患儿因缺氧而出现阵发性烦躁不安，口唇及指趾发绀，口周发绀或苍白，恐惧、出汗。肺部听诊：呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率加快度：除严重呼吸困难外，小儿陷入昏迷、窒息状态,抗感染治疗：早期足量抗生素控制感染青霉素或红霉素为常用药，一般患儿用一种抗生素即可病情严重者用广谱抗生素，如先锋必、头孢噻肟钠等咽拭子作细菌培养及敏感试验，以便参考选用适当药物,急诊处理,肾上腺皮质激素：消除炎症与喉水肿常用强的松，第一天：1mg/kg/次*q4-6h第二天：1mg/kg/天一般服药6-8次后，喉鸣及呼吸困难缓解或消失，呼吸困难缓解后可停药也可选氢考，5-8mg/kg/天，维持4-6小时,急诊处理,镇静剂：烦躁不安患儿，宜用镇静剂异丙嗪：0.5-1mg/kg/次，口服或肌注，以镇静并可减轻喉水肿及缓解喉痉挛10%水合氯醛：30-40mg/kg/次，保留灌肠冬眠灵：使喉肌松弛，加重呼吸困难，不宜应用,急诊处理,对症治疗体温高者，物理或药物降温呼吸困难、缺氧者，予供氧,急诊处理,其他疗法雾化吸入：庆大霉素4万u+DX2.5-5mg+NS少量，每次15分钟，每天2-3次氧驱动雾化吸入：普米克令舒1支/次，每天2-3次,急诊处理,气管切开术用镇静剂后仍不能安静，表示缺氧严重，应尽早考虑气管切开经上述处理症状无减轻或度喉梗阻，立即作气管切开术,急诊处理,重症哮喘,哮喘急性发作严重度分级,轻度中度重度危重,症状,气短行走时说话时休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸说话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有烦躁时有烦躁常有烦躁嗜睡或意识模糊,哮喘急性发作严重度分级（续）,轻度中度重度危重,体征,呼吸频率（期望值）5y25mmHg（成人）,哮喘急性发作严重度分级（续）,轻度中度重度危重,功能评估,PEF（占预计值%80%50-80%50%或个人最佳值）PaO2（吸入空气)正常60mmHg60mmHg（青紫）PCO242mmHg42mmHg42mmHgSaO2%(吸入空气)95%91-95%91mmHg,对所有病儿，初始评估首先应围绕ABCs在保证气道（A）、呼吸(B)、循环(C)稳定时再采集病史和作详细体格检查,哮喘急性发作初始评估,ABCsA气道-病儿能维持气道开放吗？神志状态是否足以保护气道？B呼吸-气体交换状况如何？病儿有青紫吗？C循环-外周灌注如何？脉搏如何？,哮喘急性发作初始评估,评估：重症者临床表现患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难为著往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难患儿面色苍白、鼻翼扇动、口唇、指甲紫绀，甚至冷汗淋漓，面容惊恐不安体征：呼吸音明显降低或听不到呼吸音,急诊治疗,目标纠正低氧血症快速逆转气流阻塞的症状减少可能的复发,急诊治疗,供给足够氧气,可用鼻导管或面罩、头罩给氧，注意湿化维持SaO291-94%SaO291%供O2SaO294%停止供O2,急诊治疗,解除支气管痉挛及水肿（氧驱动雾化吸入）吸入2受体激动剂博利康尼（硫酸特布他林雾化液）2肾上腺素能受体激动剂可比特（吸入用复方异丙托溴胺溶液）（成分：异丙托溴胺+沙丁胺醇）2肾上腺素能受体激动剂+胆碱能受体拮抗剂沙丁胺醇2肾上腺素能受体激动剂吸入激素普米克令舒（吸入用布地奈得混悬液）吸入用糖皮质激素,雾化吸入剂量,沙丁胺醇：吸入可快速逆转气流阻塞,初始治疗时q20min*3次是安全的,吸入剂量：初始2.5-5mgq20min*3需要时2.5-5mgq1-4h达到最佳的气溶效果-药物稀释至3ml气流速度为6-8L/min(氧气或压缩空气),博利康尼（2ml/5mg）20kg：1/2支（1ml）每日最多可给药4次20kg：1支（2ml）每日可以给药3次副作用：心悸、肌肉震颤、头痛可比特（2.5ml/支）12岁：1支（2.5ml）每日可以给药3次副作用：头痛、眩晕、心动过速、心悸、骨骼肌细颤,雾化吸入剂量,普米克令舒(0.5mg/2ml,1mg/2ml)严重者起始剂量：儿童：0.5-1mg/次每日二次成人：1-2mg/次每日二次一般维持剂量：儿童：0.25-0.5mg/次每日二次成人：0.5-1mg/次每日二次副作用：声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、口干、口腔念珠菌病肾上腺素（1ml/1mg）6月NS3ml+肾上腺素1/2支（0.5ml）6月NS3ml+肾上腺素1支(1ml)副作用：偶有反跳现象，需在监护下使用,雾化吸入剂量,静脉注射肾上腺皮质激素氢化可的松：5-8mg/kg/次ivgtt充分补液，稀化痰液纠正酸中毒：因缺氧，进液量少可并发代谢性酸中毒，在保证气道通畅的情况下适当应用5%碳酸氢钠：1mmol/kg严重呼吸衰竭者可作气管插管和机械通气,急诊治疗,抗生素应用哮喘是以气道高反应性为特征的慢性疾病，而不是细菌引起的炎症，一般情况下不需服用抗生素如果发作时间较长，有发热或合并支气管炎、肺炎等细菌感染时，则可以应用抗生素，以控制感染,急诊治疗,雾化吸入装置及体位,气胸,气体进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态称气胸,气胸临床类型,闭合性（单纯性）气胸气胸发生后破损的脏层胸膜自行封闭，呼气与吸气时均无气体进入胸膜腔,气胸临床类型,张力性（高压性）气胸破裂口形成单向呈活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，可导致心包填塞症状，需紧急处理,开放性（交通性）气胸破裂口较大，吸气与呼气时空气可自由进出胸膜腔,气胸临床类型,评估无症状：气胸量小的原发性气胸典型症状：胸痛、气短、咳嗽危重症状：呼吸、循环衰竭少量