尿路感染指南

2014版泌尿系感染诊断与治疗指南解读,与其他指南的区别疾病种类多，不如BPH，肾癌单一使用范围广，几乎涉及各个临床科室有些内容我们并不熟悉，如检验，抗菌素使用等与国外指南不同之处多（国外常用药如：磺胺、呋喃妥因，这些药在国内不常使用）,背景目的意义背景临床抗菌素使用较乱，多经验用药。专科医生在此领域研究较少，缺乏明确的临床指导。泌尿外科各类导管的普遍使用，内窥镜操作增加等使相关的感染性疾病发生率增加，而在治疗方面存在诸多问题。目的中国泌尿外科医生对泌尿系疾病的治疗和抗菌素使用规范化。意义提高泌尿外科医师对泌尿系疾病的治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，保障患者用药安全和有效。,适用范围成人的泌尿系感染不包括男性生殖系统的非特异性感染疾病不包括特异性感染（性传播疾病及泌尿系结核、寄生虫、真菌感染等），前列腺炎，肾移植相关感染，小儿泌尿系感染和女性生殖系统感染,方法和原则学会统一领导循征医学大规模随机对照结果明确的临床研究小规模随机对照结果明确的临床研究非随机，有同期对照的临床研究非随机，有前期对照的临床研究无对照的临床回顾性研究推荐意见的意义推荐以及被临床验证可选择在部分临床实践中得到了验证不推荐尚未得到临床验证,全文7个部分，共3万4千余字，引用文献261篇，其中英文文献226篇，专著3篇，中文文献35篇，其中专著6篇，按文献分级，Meta分析和随机对照研究78篇，随机对照的临床研究完成实验性研究77篇，非实验性研究，比较研究，相关调查和病例报告93篇，专家委员会报告或临床权威人士的经验13篇。,指南的具体内容1、总论2、个论单纯尿路感染复杂尿路感染导管相关的尿路感染泌尿外科脓毒血症3、泌尿外科抗菌药物使用指南4、泌尿系感染患者教育,与EAU指南区别去除了肾移植相关感染去除了儿童尿路感染去除了尿道炎去除了男性生殖系统感染：前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合症、附睾炎、睾丸炎避免大而全，力求少而精增加总论内容精减各论内容,更新及展望更新内容，减少文字，增加图表提高国内泌尿感染的诊治水平，增加国内文献的数量让泌尿系感染指南成为大家共同参与编写的指南,总论部分,基本定义定义来源吴阶平泌尿外科学坎贝尔泌尿外科学包括尿路感染细菌尿，有意义的细菌尿无症状菌尿脓尿，白细胞增加注解以便更容易理解对有争议的定义另缺毋滥,基本定义UTI是尿路上皮对细菌入侵的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿UTIisaninfamretesrespotnseoftheurotheliumtobacterialinvasionthatisusuallyassociatedwithbacteriuriaandbacterialinvasioninflammataryPyuriaresponsebacteriuriaPyuria,菌尿（Bacteriuria)正常尿液是无菌的，如果尿中出现细菌叫做菌尿是尿路细菌定植或感染的有力证据菌尿可以是有症状的或无症状的定义本身包含了污染，有意义的菌尿菌尿的检测尿培养尿常规：亚硝酸盐（NitriteNIT)单纯菌尿不代表感染,尿中出现白细胞（Thepresenceofwhitebloodcells(WBCs)intheurine)表示感染和尿路上皮的炎症反应脓尿的检测：尿常规：白细胞脂酶（LeukocyteesteraseLEU)尿沉渣离心镜检白细胞单纯脓尿不代表感染,关于复发性尿路感染的解释复发性尿路感染（Recurrentinfection)再感染（Reinfection):外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染细菌持续存在（BactericalPersistence):复发性感染由存在泌尿系中的同一细菌（如泌尿系结石或前列腺疾病）再次发作产生，也称为复发（Relapse),分类分类：与既往文献都不同：,流行病学主要数据均来自美国的调查我国缺乏大宗的社区获得性流行病学调查院内感染数据来自国内文献重视尿路感染！,致病菌与发病机制以知识普及为目的对尿路感染的主要致病菌大肠埃希菌的致病特点进行详细阐述对不同类别感染致病菌特点分别阐述，使得各论更加简洁,细菌耐药性国内与国外不同国内住院患者的耐药资料，显示大肠埃希菌对氟喹喏酮耐药高达50%-70%社区尿路感染的耐药资料缺乏，并且与住院患者不一致,实验室检查尿常规尿液的理学检查尿生化检查，尿干化学分析仪亚硝酸盐（NitriteNIT)白细胞脂酶（Leukocyteesterase.LEU),中华人民共和国卫生部颁布的泌尿系感染病原学诊断标准清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰氏阳性球菌菌数104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数105CFU/mL。新鲜尿标本经离心应用相差显微镜检查（1400）在每30个视野中有半数视野见到细菌。无症状性菌尿症患者虽无症状，但在近期（通常为1周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰氏阳性球菌菌数104CFU/mL、革兰氏阴性杆菌菌数105CFU/mL应视为尿路感染。耻骨上穿刺抽吸尿液细菌培养只要发现细菌即可诊断尿路感染。问题：细菌种类不全面，潜在的漏诊可能,标本取得,对女性患者和无法配合的男性患者，推荐通过导尿法获取中段尿标本,鉴别诊断,根据药效动力学特性不同将抗菌药物分类,治疗：抗菌药物治疗,单纯性泌尿系感染,预后急性单纯性膀胱炎总体预后较好急性单纯性肾盂肾炎预后较好如果存在严重的上尿路疾病（畸形、狭窄或返流等）患者出现炎症复发和肾功能不全的可能性明显增加,定义,解剖正常,功能正常,无合并疾病,短期治疗有效,致病菌特点致病菌：大肠埃希菌（7095%）腐生葡萄菌（519%）危险因素性生活雌激素家族史其他,诊断病史询问症状体检辅助检查：尿常规,急性单纯性膀胱炎临床表现治疗绝经前非妊娠妇女短程抗菌药物治疗单剂疗法或3日疗法（针对不同的药物）于治疗后4-7天复查对症治疗绝经后女性治疗方案同绝经期前非妊娠妇女的急性单纯性膀胱炎除外妇科和泌尿相关疾病雌激素替代疗法,EAU指南推荐的急性单纯性膀胱炎治疗药物,慢性膀胱炎症状、膀胱刺激症状反复发作或持续存在，但症状较急性发作时轻微，常伴耻骨上膀胱区或会阴不适，膀胱充盈时疼痛较明显，尿中有少量或中等量白细胞和或红细胞治疗，应在尿细菌培养和药敏试验的基础上选用有效的抗菌药物进行治疗抗菌药物一定要足量足疗程使用，应用周以上或更长时间为防止耐药菌株的产生，可交替使用种抗菌药物除外复杂性尿路感染,非妊娠妇女急性单纯性肾盂肾炎临床表现治疗轻症者口服日重症者胃肠外给药（静脉滴注或肌肉注射），在退热小时后，再改用口服抗菌药物完成周疗程药物选择涵盖革兰氏阴性杆菌和铜绿假单胞菌第三代喹偌酮类：左氧氟沙星等半合成广谱青霉素类哌拉西林氨苄西林第二、三代头孢菌素类氨基糖甙类抗菌药物(注意副作用),无症状菌尿（ASB）ASB是一种隐匿性尿路感染，多见于老年女性和妊娠期妇、发病率随年龄增长而增加，患者无任何尿路感染症状非妊娠女性ASB：治疗既不会降低感染的发生率，也不能阻止ASB的复发老年人ASB：治疗不能使复发率或病死率减低而且ASB不影响老年人的预期寿命,针对此患者诊断治疗：短程抗菌药物疗法随访：47天复查该患者半年内发作2次，如何处理？鉴别诊断：除外妇科疾病和复杂感染预防性治疗：SMX-TMP半片或一片，TMP50mg，呋喃妥因50mg，左氧氟沙星100mg,复杂性尿路感染,定义和分级,诊断标准,尿培养阳性,肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷,尿流改道,留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿,膀胱输尿管返流或其他功能异常,梗阻性尿路疾病,残余尿100ml,化疗或放疗损伤尿路上皮,围手术期和术后尿路感染,临床表现尿路症状：千变万化，临床表现差异很大伴随疾病：糖尿病，肾功能不全后遗症：尿脓毒症，肾功能衰竭易患因素：肾功能不全和尿路梗阻,诊断病史采集：先前的治疗史，抗菌药物的应用史症状：尿路感染症状全身感染症状伴随疾病本身引起的症状，如尿路结石，糖尿病引起的症状体检：盆腔和直肠指检辅助检查：尿常规，尿培养，血液检查，影像学检查等,治疗原则抗菌药物治疗：尿培养和药敏试验纠正泌尿系的解剖好和功能异常治疗合并疾病,给药途径及疗程给药途径口服疗程与潜在疾病的治疗密切相关一般推荐治疗714天下尿路症状的患者治疗时间通常为7天有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天根据临床情况，疗程有时需延长至21天,对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药产生,药物选择可能病原体的菌谱当地细菌耐药性的流行状况考虑到假单胞菌感染的可能,药品选择经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌药物氟喹诺酮氨基青霉素加BLI头孢菌素（2代或3a代）氨基糖苷类磷霉素氨丁三醇推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）脲基青霉素（哌拉西林）加BLI头孢菌素（3b代）磷霉素氨丁三醇碳青霉烯类抗菌药物联合治疗氨基糖苷类+BLI氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林甲氧苄啶-磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）,合并因素尿路结石相关的复杂性尿路感染脊髓损失患者的复杂性尿路感染无症状菌尿一般不必进行治疗有症状尿路感染的治疗目前通常治疗710天糖尿病患者的复杂性尿路感染控制血糖无症状菌尿，既往有尿路感染发热史以及合并其他疾病的需进行治疗治疗方案与复杂性肾盂肾炎患者相同,治疗后的随访耐药菌的存在和潜在疾病或解剖异常是容易复发的原因必须在治疗结束后5-9天以及4-6周进行尿培养复杂性尿路感染患者不推荐预防应用抗菌药物防止尿路感染复发,导管相关的尿路感染,流行病学和相关背景40%的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的80%与留置导尿管有关开发开放式导管引流系统：第四天普遍存在菌尿封闭式导管系统：30天后普遍出现菌尿,发病机制导管损害防御机制内环境与外环境相通尿流在膀胱或导管内存留机械性的破坏和激发炎症反应生物膜的形成和导管结壳,导管使用方式与泌尿系感染（一）一次性导尿：菌尿发生于1-5%的患者短期留管：单一病菌长期留管局部感染混合感染：最常见的感染微生物仍是大肠埃希菌，其他菌株包括假单胞菌属、摩根氏菌属、不动杆菌等菌株变换：每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物,导管使用方式与泌尿系感染（二）间隙导尿每次插管大约1-3%获得菌尿，到第三周时菌尿普遍存在清洁间隙导尿与消毒间隙导尿两者发生的症状性尿路感染之间没有区别，而清洁间隙导尿相对较为方便且费用较低,导管使用方式与泌尿系感染（三）耻骨上引流短期留管：耻骨上（膀胱造瘘）导尿与经尿道留管在尿路感染的发生情况上没有区别长期留管：可能与低菌尿发生有关，目前缺乏有说服力的随机对照研究证明其在预防导尿相关感染上更具优势,导管使用方式与泌尿系感染（四）阴茎套引流优点：与长期尿道导尿相比，阴茎套引流菌尿发生率更低缺点：可发生皮肤浸渍和溃疡,诊断（一）症状与体征超过90%院内导尿管相关感染菌尿无症状常见症状：发热，上尿路感染男性生殖系感染相关的临床症状和体征表现,诊断（二）菌尿和脓尿菌尿和脓尿的水平及发展趋势对将发展为有症状尿路感染的预测作用较差,不推荐单纯根据菌尿和脓尿的情况对可能发生的有症状感染进行预测,诊断（三）尿样采集收集尿样前更换导管可以避免培养结果假象的出现在送检尿样时，如有必要，应通知检验部门，该尿样取自留置尿管患者，防止误判为污染,治疗：无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗移除导尿管泌尿道将自动清除细菌,治疗：抗菌药物治疗特征为治疗单位由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分具有出现严重并发症风险的患者（如粒细胞减少症）泌尿系手术的患者复杂性导管阻塞和变形杆菌持续感染的患者患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙累氏菌,有症状感染的治疗（1）关于导管的处理取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管移除导管更换新导管或采用其他方式,有症状感染的治疗（2）给药途径症状较轻者可选择口服用药病情较重，发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药,有症状感染的治疗（3）药物选择和疗程初始选择可采用经验用药根据药敏调整在用药后4872小时应对治疗情况进行评估，如患者症状很快消失，通常治疗57天是足够的，症状较重的患者通常治疗需要1014天。,预防采用封闭引流系统严格执行导管引流的适应症和拔除指征定期更换导管推荐间隙导管或阴经套引流使用硅胶导管导管相关的管理不推荐对导尿管，尿道或集尿袋应用抗菌药物不推荐进行膀胱冲洗,尿脓毒血症,病例,女性，81岁主因间断右腰痛伴发热寒战5天既往有高血压及糖尿病控制不满意入院前KUB显示右输尿管结石、超声显示右肾盂输尿管扩张积水入院第2天患者发热寒战明显，化验显示血WBC明显升高，肾功能、肝功能异常，并出现胸、腹水,对于此患者的诊断治疗？,概述尿路感染只占严重脓毒血症的5%，特殊人群尿脓毒血症死亡率高达2560%致病菌：以复杂性的和院内获得性尿路感染的细菌菌谱来替代泌尿道+血流易患人群常见原因：PCNL，URL,尿脓毒血症定义,尿路感染,全身炎症反应征象,尿脓毒血症,临床表现,诊断病史采集体格检查辅助检查尿常规微生物标本的培养及药敏试验血液检查影像学检查,治疗,复苏、支持治疗：扩容、升压、维持血氧抗菌药物治疗（早期应用）控制合并因素特殊治疗,抗菌药物选择,社区感染：大肠埃希菌和其他肠杆菌科院内尿路感染（继发于插管、尿道操作等）：抗假单胞菌,合并因素治疗,紧急处理：首先采取微创