呼吸系统疾病病人的护理资料

,呼吸疾病主要症状及护理,呼吸内科丁兆艳,概述,一、咳嗽与咳痰,概念,咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,【护理评估】,详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,（一）健康史,【护理评估】,（二）身体状况,1咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,2咳嗽的时间突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。,3咳嗽的音色金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。,4痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰：见于慢性支气管炎。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。,5伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,【护理评估】,（三）心理-社会状况,频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【护理诊断】,1.清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。2.有窒息的危险与意识障碍、呼吸道分泌物阻塞大气道有关。3.焦虑与剧烈咳嗽、咳痰不影响休息。睡眠病情加重有关。,【护理目标】,1)病人能保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物潴留减少或清除。2)病人和家属能正确进行或配合进行有效咳嗽、体位引流，胸部叩击等处理。3)焦虑程度减少。,【护理措施】,环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。避免诱因。饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出,促进排痰措施,（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。,促进排痰措施,（2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,注意事项,湿化注意事项,防止窒息。控制湿化温度：3537。避免湿化过度。防止感染。用药注意：严重肝病和凝血功能障碍者禁用糜蛋白酶；哮喘病人禁用乙酰半胱氨酸（痰易净）。,促进排痰措施,（3）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。,注意事项,操作前准备：避开乳房和心脏，及骨隆突处。力量适中，时间在510分钟为宜，安排在餐后2小时到餐前半小时完成。操作后护理：口腔护理，听诊。,促进排痰措施,（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。,心理护理,帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,二、肺源性呼吸困难,呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,护理评估,健康史,详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,护理评估,身体状况,1肺源性呼吸困难,（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,张口呼吸,护理评估,心理-社会状况,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,护理评估,辅助检查,动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。,血气分析正常值及意义动脉血氧分压（PaO2),1.参考范围10.613.3KPa（80100mmHg)10.6KPa（80mmHg)；缺氧,2.临床意义判断肌体是否缺氧及程度60mmHg（8KPa)：呼吸衰竭40mmHg：重度缺氧20mmHg：生命难以维持,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,1.参考值4.676.0KPa（3545mmHg),2.临床意义1）.结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度：PaO260mmHg，PaCO235mmHg：型呼吸衰竭PaO260mmHg，PaCO250mmHg：型呼吸衰竭2）.判断有否有呼吸性酸碱平衡失调PaCO26.67KPa（50mmHg)：呼吸性酸中毒PaCO24.67KPa（35mmHg)：呼吸性碱中毒3）.判断有否有代谢性酸碱平衡失调代谢性酸中毒：PaCO2，可减至10mmHg代谢性碱中毒：PaCO2，可升至55mmHg4）.判断肺泡通气状态二氧化碳产生量（VCo2)不变PaCO2肺泡通气不足PaCO2肺泡通气过度,动脉血氧饱和度（SaO2）9598,血液酸碱度（pH）7.357.457.35:失代谢酸中毒（酸血症)7.45：失代谢碱中毒（碱血症),碳酸氢根（HCO3)实际碳酸氢根（AB）2227mmolL标准碳酸氢根（SB）是动脉血在38、PaCO25.33KPaSaO2100条件下，所测的HCO3含量。ABSB,临床意义呼吸性酸中毒：HCO3,ABSB呼吸性碱中毒：HCO3,ABSB代谢性酸中毒：HCO3,ABSB正常值代谢性碱中毒：HCO3,ABSB正常值,全血缓冲碱（BB）是血液（全血或血浆)中一切具有缓冲作用的碱（负离子)的总和4555mmolL代谢性酸中毒：BB,代谢性碱中毒：BB,二氧化碳结合力（CO2CP）2231mmolL临床意义与SB相同,剩余碱（BE）2.3mmolL临床意义与SB相同BE为正值时，缓冲碱（BB)BE为负值时，缓冲碱（BB),护理诊断,1气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。,护理目标,病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。,护理措施,环境与体位,1.病房间内应避免引起过敏的物质。2.重症病人置于呼吸病监护病房。3.协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。,护理措施,病情观察,密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。,护理措施,氧疗护理,缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。,护理措施,用药护理,遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。,心理护理,对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,1.支气管舒张剂,2受体激动剂：沙丁胺醇（短效）、沙美特罗（长效）,抗胆碱药：异丙托溴铵气雾剂（此药副作用小，长期吸入能改善患者健康状况。）,茶碱类药物：氨茶碱、二羟丙茶碱（喘定）,2.祛痰药,盐酸溴己新、盐酸氨溴索、-糜蛋白酶,3.呼吸兴奋剂,尼可刹米(可拉明)、洛贝林,护理措施,活动无耐力,1休息与活动合理安排休息与活动2呼吸训练指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。,腹式呼吸,简言之，就是吸气的时候，腹部凸起，呼气的时候，腹部凹陷。,缩唇呼吸,1.全身放松2.用鼻吸气3.像吹口笛、口哨一样缩住口，少量均匀呼出4.呼气时间是吸气时间的2倍以上（吸呼比是1:2或1:3）,三、咯血,咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,护理评估,健康史,详细询问？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,护理评估,1、年龄青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。,吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。,2、咯血量每日咯血量在100ml以内为小量咯血。每日100500ml为中等量咯血。每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300500ml）为大量咯血，(有人认为一次咯100ml即为大咯血)。大量咯血主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。,护理评估,3、颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。,护理评估,4、伴随症状咯血伴：1）、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2）、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。3）、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4）、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。5）、皮肤粘膜出血见于血液病。6）、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,护理评估,护理评估,5窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。,护理评估,心理-社会状况,精神不安、紧张、失眠，不敢用力咯血或屏气，恐惧、心跳加快、血压升高呼吸浅快、皮肤苍白、出汗,辅助检查,明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。,护理诊断,1.有窒息的危险与大量咯血所致呼吸道血液潴留有关2.焦虑与咯血不止有关3.恐惧与大咯血有关4.体液不足与大量咯血所致循环血量不足有关5.有感染的危险与支气管内血液滞留有关,护理目标,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【护理措施】,有窒息的危险一般护理,1.饮食护理大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。,2.休息与体位大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。,3病情观察主要是观察患者有无窒息的现象。,护理措施,4窒息的抢救配合症状：胸闷、烦躁不安、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、表情恐怖等立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,护理措施,5用药护理使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。,常用止血药物,垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。,白眉蛇毒血凝酶（邦亭）,含微量的磷脂依赖性凝血因子X激活物（FXA）。血凝酶是止血的经验性首选药，具有止血安全、迅速的特点。目前，国内新上市的一种从长白山白眉蝮蛇的毒液中制备的白眉蛇毒血凝酶，是含有类凝血酶和类凝血激酶的复合制剂，原名为注射用白眉蛇毒凝血酶，后更名为注射用白眉蛇毒血凝酶。可用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如：外科、内科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等临床科室的出血及出血性疾病；可用来预防出血，如手术前用药，可避免或减少手术部位及手术后出血。,血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：酚妥拉明：为受体阻滞剂，采用此方法治疗大咯血。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。,一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用，如氨甲环酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。此外尚有减少毛细血管渗漏的安络血;参与凝血酶原合成的维生素K对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。大量咯血引起失血性休克者，需适当补充血容量，必要时如有条件可输入新鲜血液。,四.胸痛护理,1.护理评估：评估胸痛的部位、性质、持续时间、影响因素、伴随症状。2.护理诊断：疼痛与炎症引起的胸膜刺激有关，或与肿瘤压迫有关。,3.护理目标：病人述疼痛减轻或缓解病人能说出应对疼痛的方法4.护理措施：减少可诱发或加重疼痛的因素：提供安静环境，舒适体位，小心搬动病人，指导、协助病人用手或枕头护住胸部。控制疼痛：提前按时用药，观察用药效果。非肠道，1530分钟评估，口服1h评估。,癌症的三阶梯止痛法,是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，为世界卫生组织(WHO)大力推荐，已被广泛