心电图基础及心肌缺血.

心电图基础,2020/5/16,2,心电图,心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别，通过心电描记器把这些电位变化记录下来，即为心电图（简称ECG）。是反映心脏兴奋的发生、传导及恢复过程的客观指标。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。,2020/5/16,3,2020/5/16,4,2020/5/16,5,P波：反映心房除极过程。P-R段：反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。兴奋通过房室交界区，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。PR间期：P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群：反映心室除极的全过程。S-T段和T波：反映心室缓慢和快速复极过程。U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。QT间期：反映心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,2020/5/16,6,典型心电图,心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、P-R段、QRS波群、ST段、T波和U波。,2020/5/16,7,心电图的导联,常规使用的心电图导联方法有12种标准导联：导联（右臂，左臂）；导联（右臂，左足）；导联（左臂，左足）。加压单极肢导联：aVR导联（右臂）；aVL导联（左臂）；aVF导联（左足）。单极胸导联：V1：胸骨右缘第4肋间；V2：胸骨左缘第4肋间；V3：在V2与V4连线的中点；V4：左锁骨中线第5肋间；V5：左腋前线与V4同一水平；V6：在腋中线与V4同一水平。,2020/5/16,8,心电图各波段的测量,2020/5/16,9,平均心电轴估测方法示意图,图中箭头示QRS主波方向,2020/5/16,10,正常心电图,P波:l振幅0.25mv（肢体）/0.20mv（胸）l时间0.12seclI,II,aVF,V4-V6直立，aVR倒置。(2)PR间期:正常0.120.20sec,2020/5/16,11,正常心电图,(3)QRS波群:l宽度:0.060.10sec，0.11sec。lV1V6,R波逐渐增高，S波逐渐减小。lV1导联R/Sl。lV5、V6导联R2.5mv，V1导联R1.0mvlaVR导联R0.5mvlaVL导联R1.2mv，aVF导联R2.0mvlI导联R1.5mvlQ2.5mV;RI1.5mV;RaVL1.2mV;RaVF2.0mV;RI+SIII2.5mV;B.电轴左偏C.V5-6ST段压低、T波倒置.,2020/5/16,19,右心室肥大,A.电压增高V1导联R/S比1.0;V5或V6导联R/S比1.0;aVR导联R/q或R/S比1;RV1+SV51.05mV;RaVR0.5mV;B.电轴右偏+900(severe+1100).C.V1-2.ST段压低、T波倒置,2020/5/16,20,双心室肥大,A.正常ECG.B.一侧心室肥大C.双心室肥大,心律失常,2020/5/16,22,心脏起搏传导系统,窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。左束支后分支细长，分支晚；两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。,心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。,窦性心律窦性心律失常,2020/5/16,24,正常窦性心律,正常窦性心律：频率60100bpmPavF直立，avR倒置PR间期0.120.20S,2020/5/16,25,窦性心动过缓,(1)窦性心律(2)心率1.0sec),2020/5/16,26,窦性心动过速,(1)窦性心律,心率100bpm；(R-R间期或P-P间期)0.60sec；(2)P-R和Q-T间期减小；(3)S-T段轻度压低，T波低平。,2020/5/16,27,窦性停搏,窦性停搏：在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。可有逸搏或逸搏心律。,2020/5/16,28,窦房阻滞,窦房阻滞：型PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔）长PP间期2倍短PP间期型PP间期固定长PP间期2倍短PP间期,2020/5/16,29,病态窦房结综合征,心电图表现显著的心动过缓（50bpm)窦性停搏或窦房阻滞窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变）慢快综合征交界区逸搏心律,2020/5/16,30,房性早搏,房性早搏：ECG诊断P波提前发生与窦性P波形态不一样QRS0.20sec（老年人0.22sec.）.,2020/5/16,43,房室传导阻滞,-型（文氏型)：PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室RR间期进行性缩短长RR间期心室率,2020/5/16,46,完全性右束支传导阻滞,(1)电轴右偏；(2)QRS0.12sec；(3)V1、V2导联rsR；(4)、V5、V6导联S宽而有顿挫；(5)V1、V2导联ST-T改变。,2020/5/16,47,完全性左束支传导阻滞,电轴左偏；QRS0.12sec；I、V5、V6导联R波宽而有顿挫；V1导联呈QS或rS型；ST-T改变。,2020/5/16,48,心肌缺血和心肌梗死,2020/5/16,49,心肌缺血,心肌缺血大致可分两种类型ECG改变：1、缺血型T波改变:心内膜下心肌缺血：T波高大直立心外膜下心肌缺血：T波倒置2、损伤型ST段改变：心内膜下心肌损伤：ST段压低：水平型、下垂型心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血）ST段抬高,2020/5/16,50,心肌缺血ST-T改变机理,复极方向,T波向量,红箭头ST向量,2020/5/16,51,一、心内膜下心肌缺血的ECG类型（缺血型T波改变）,心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常更晚，心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心内膜心外膜下心肌细胞：膜外先恢复(+)电荷，缺血心内膜下仍为(-)电荷。复极时间延长T向量幅度增大（T波高大）而方向不变。,2020/5/16,52,心内膜面缺血T波对称性高大直立,红箭头：T向量方向,蓝箭头：复极方向顺序,2020/5/16,53,心内膜下心肌缺血,ECG表现：与R波同向的高大T波。前壁心内膜下心肌缺血时：V1-V5导联出现高大的T波下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,2020/5/16,54,二、心外膜下心肌缺血:T波倒置（包括透壁心肌缺血）,心肌复极方向相反：心内膜心外膜(心内膜复极在先而心外膜复极在后)因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌细胞膜外先恢复(+)电荷，缺血的心外膜下心肌仍为(-)电荷ECG表现：(与正常相反的T向量)T波倒置如下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,2020/5/16,55,心肌细胞复极过程,（+）电流方向（-）,胞外电流方向（复极向量ST或T向量）与复极方向相反,2020/5/16,56,心外膜面缺血T对称性倒置,外膜除极、复极延后,箭头：T向量方向,蓝箭头：复极方向顺序,2020/5/16,57,心肌缺血的ECG类型（损伤型ST段改变）,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变一、心内膜下心肌损伤型ST段改变：ST段压低：水平型、下垂型ST向量:从正常心肌(心外膜)损伤心肌(心内膜),2020/5/16,58,心肌缺血的ECG类型（损伤型ST段改变）,2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高ST向量：正常心内膜损伤的心外膜注意：ST-T波改变无特异性。,2020/5/16,59,心肌缺血,在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。,2020/5/16,60,2020/5/16,61,心肌缺血,（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。,2020/5/16,62,心肌梗死,(1)基本改变高尖T波：常出现在急性心肌梗死早期。ST段抬高，与T波融合形成单向曲线。病理性Q波。T波改变：倒置对称T波。对应导联出现高而直立、对称的T波。,2020/5/16,63,心肌梗死,2020/5/16,64,(2)心肌梗死的ECG动态演变,2020/5/16,65,心肌梗死的定位诊断,病理性Q波出现的导联心梗的定位V1V3前间壁V3V5前壁I,aVL,V5V6侧壁V1V6广泛前壁II,III,aVF下壁,2020/5/16,66,前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗,右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗,2020/5/16,67,急性下壁心肌梗死,2020/5/16,68,急性广泛前壁心肌梗死,2020/5/16,69,陈旧心肌梗死,主要依据病理性Q波的存在,2020/5/16,70,电解质紊乱低血钾,典