呼吸系统疾病的营养支持

北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所呼吸系统疾病的营养支持在所有呼吸系统疾病的治疗中，营养治疗是重要的治疗部分。营养不良可减弱呼吸肌强度,改变通气能力及损害免疫功能,引起肺功能的下降。营养状况的恢复能改善受损肺功能、可以提高疗效，当经口自然进食不足时，对有消化功能的病人来说，肠内营养比静脉更为常用。COPD病人的营养治疗的一般原则同样适用于其他肺部疾病，现以COPD为例，讨论呼吸系统疾病的营养支持问题。 COPD患者发生营养不良的机制： 机体能量消耗增加； 胃肠道消化吸收功能障碍； 机体分解代谢的增加； 摄入减少； 其他因素：如适应调节机制、抑郁、吸烟、缺乏营养知识。一、营养不良的不利影响在COPD病人中，有25%的门诊患者存在营养不良，有50%的住院病人存在明显的营养不良，有急性呼吸衰竭的COPD危重病人存在营养不良的比例高达60%。无论自主呼吸或机械通气的呼吸疾病病人，营养不良均损害呼吸肌功能、通气动力、肺防卫机制，最终削弱肺功能。营养不良引起呼吸肌，尤其是膈肌强度下降。降低膈肌强度的其他因素包括矿物质和电解质缺乏，如低磷、低镁或低钙血症。伴有营养不良的呼吸系统疾病病人，在自主呼吸时，其呼吸强度和通气动力减弱，会引起咳嗽能力下降和肺不张，最后引起肺炎；在机械通气时，可致撤机延迟。COPD患者的预后受到许多因素的影响，营养不良是其中之一，当血清白蛋白低于2.6g/dl时，经常发生腹泻，加重营养不良，死亡率明显增高。成人营养不良的评估见表1。表1 成人营养不良程度估计指标监测指标标准值正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良标准体重%100908090608060血清白蛋白（g/L）4535453035253025血清转铁蛋白(g/L)2.53.02.01.52.01.01.51.0前白蛋白 (mg/L)1503001501001505010050氮平衡(g/d)11-5-10-10-15-15淋巴细胞总数(109/L)1.71.71.21.70.81.20.8营养不良的类型w 蛋白质-能量营养不良（消瘦型）：总能量不足，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。w 蛋白质营养不良（恶性营养不良）：分解代谢应激及营养素摄取量不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常，严重应激。w 混合型营养不良（长期营养不良）：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。二、营养支持在给予患者营养支持时要考虑以下因素：是否存在营养不良；目前的营养摄入方式是否能够供给足够的营养；决定合适的总能量和各种营养素的比例；发生营养性并发症的危险等。营养支持的途径：w 完全肠外营养支持（ Total Parenteral Nutrition,TPN）；w 肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN)；w 肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN）；w 混合性营养支持（PN+EN）。营养支持的原则：w 当胃肠道有功能时，应采用肠内营养；w 给予充分的蛋白质较摄入热量的多少更为重要。（一）、呼吸病人每日能量消耗的测定： 计算每天基础能量消耗（BEE）：l 通常使用Harris-Benedict公式：男子：BEE(kcal/d)=66+13.7W+5H-6.8A 女子：BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A W：体重（Kg）；H：身高（cm）；A：年龄l 估算法：850950kcal/m2/d或2030kcal/kg/d。 计算每日静息代谢率（REE）：REE=BEE应激因素（表2）。表2不同应激情况下的应激系数应激因素 应激系数无并发症的大手术中等创伤；中等腹膜炎严重损伤/感染/器官衰竭烧伤面积体表面积的40%1.01.11.251.31.62.0备注：大部分危重呼吸病病人的应激系数为1.2。计算所需热量REE（活动、发热等因子）。l 肌肉作功活动（下床、行走、躁热）热量需增加10%25%；l 发热增加所需热量为每天每0C5%10%。（二）、呼吸病人营养组成比例： l 碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白质15-20%（见表3）；l 通气功能障碍患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为宜；l 碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4:6，减少糖负荷，每日提供非蛋白热卡不超过30-35kcal/kg，糖输入速度不超过5mg/kg/min；l 成年人每日蛋白质需要量为1.0-1.5g/kg，严重应激状态下的危重患者，每日蛋白质的供给可增至2-3g/kg；l 补充电解质和微量元素：纠正低磷血症；l 补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等。表3 呼吸病人营养推荐量营养构成占每日总热量的百分比（%）蛋白质20（12g/kg/d）碳水化合物5060脂肪2030l 蛋白质提供4kcal/g的热量，呼吸商（RQ）为0.8。每日所需N量=每日蛋白质需要量/6.25。人体必需氨基酸包括：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸（此三种组成支链），赖氨酸、苏氨酸、色氨酸、组氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸。有专家认为谷氨酸、精氨酸是条件必需氨基酸，尤其在应激状态下（谷氨酸是肠道粘膜上皮细胞的基本燃料，可能也是白细胞的基本燃料；精氨酸是一种免疫调控物质能够增强危重病人受抑制的免疫反应）。l 碳水化合物中无水葡萄糖可产生热量为4kcal/g；RQ=1.0。l 脂肪提供9kcal/g的热量，RQ=0.7。必需脂肪酸包括亚麻酸及亚油酸，两者均为长链多不饱和脂肪酸，缺乏时引起免疫功能低下、撤机困难。（三）、维持体内水、电解质、葡萄糖及酸碱环境的稳定1. COPD患者多为老年人，总供水量升数与热卡（kcal）供给比1：1即可，或30ml/kg/d(正常成人每日需水量为35 ml/kg)，若存在心肾功能不全，应依据病情减少摄水量。2. 每日电解质供给量如下：l 钠：60150mmol/d（1gNaCl含17mmolNa）；l 钾：30100 mmol/d（1gKCl含13mmolK）；l 钙：515 mmol/d（1g Ca2含2.5mmolCa2）；l 镁：820 mmol/d（1gMg2含4mmolMg2）；l 磷：1224 mmol/d（1gP3-含3.2mmolP3-）。3. 胰岛素： 全肠外营养液含葡萄糖210g/L；控制液体量的配方为250 g/L；伴有肾功能不良时配方为280 g/L。根据初时血糖浓度估算胰岛素用量：（1） 血糖150mg/dl(8.4mmol/L)时需10U/250g碳水化合物；（2） 血糖200mg/dl(11.2mmol/L)时需2025U/250g碳水化合物；（3） 血糖250mg/dl(14mmol/L)时需3050U/250g碳水化合物。 若患者是肠内营养或混合营养应根据血糖监测值进行胰岛素强化治疗，维持血糖值在80-110mg/dl之间：方案如下：u 入院血糖220mg/dl，RI：4U/h;u 入院血糖110mg/dl，RI：2U/h;u 血糖140 mg/dl ，RI增加1-2 U/h;u 血糖110-140 mg/dl ，RI增加0.5-1U/h;u 血糖80-110 mg/dl ，RI保持不变;u 血糖接近于80-110 mg/dl ， RI调整0.1-0.5U/hu 血糖降低超过50% ，RI减半;u 血糖60-80 mg/dl ，据前次血糖水平下调RI;u 血糖40-60 mg/dl ，停止RI;u 血糖40 mg/dl ，停RI，静推10g葡萄糖;（四）、提供足量的维生素和微量元素肠内营养配方中已含有维生素、矿物质及微量元素，但予以肠外营养时应注意经静脉补充。（五）补充与特异性营养支持有关的营养成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等。三、肠外营养支持：（一）、肠外营养的优点：1. 可调节的补液配方：纠正体液丢失，电解质紊乱；2. 避免了可能出现的胃肠道营养的不适应；3. 可靠的提供营养的途径；4. 很快达到所需的蛋白/热量补充比例；5. 相对方便； 6. 病人容易忍受；7. 减少误入气管的可能。（二）、肠外营养支持的适应证：1. 疗效显著的强适应证：l 胃肠道梗阻；l 胃肠道吸收功能障碍； 广泛小肠切除术后（短肠综合征）； 小肠疾病； 放射性肠炎； 严重腹泻； 顽固呕吐；l 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人；l 中重度急性胰腺炎；l 严重营养不良伴胃肠功能障碍；l 严重的分解代谢状态。2. 有疗效的中度适应证：l 大的手术创伤及复合性外伤；l 中度应激；l 肠瘘；l 肠道炎性疾病；l 入院后710天内不能建立充足的肠内营养；l 炎性粘连性肠梗阻。 （三）、肠外营养支持的禁忌症：l 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者；l 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者；l 病人胃肠道功能正常或可适应肠内营养者；l 病人一般情况好 、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者；l 原发病需立即进行急诊手术者；l 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。（四）、肠外营养的并发症：l 中心静脉置管的并发症：中心静脉插管所致的气胸、置管位置错误、 血管糜烂、穿孔和出血；中心静脉血栓形成；肺栓塞等。l 感染性：插管感染；导管败血症等。l 代谢性：高渗非酮性高血糖性昏迷；低血糖；蛋白质和脂肪代谢异常；代谢性骨病；微量元素代谢异常等。四、肠内营养支持（一）、肠内营养的优点：简便；安全；经济；高效；多种不同的肠道营养剂；符合生理功能；可能保护肠粘膜，防止细菌移位。（二）、肠内营养适应证： 1 经口摄食不足或禁忌：因口腔、咽喉炎症或食道肿瘤术后；厌食，中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者；2 胃肠道疾病：肠内营养对多种原发性胃肠道疾病的治疗有利，其有改变肠道菌丛、无渣、无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。3 其他：术前或术后营养补充；心血管疾病；肝肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病。（三）、肠内营养禁忌证：1 小肠广泛切除后；2 胃部分切除后；3 空肠瘘的病人；4 处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎，或腹泻急性期；5 严重吸收不良综合征及衰弱的病人；6 症状明显的糖尿病人或接受高剂量类固醇药物治疗的病人。（四）、肠内营养的并发症：1 机械性：胃管误入气管；胃管堵塞；胃管误吸。2 胃肠功能相关的：呕吐；腹胀；腹泻；便秘等。3 代谢方面：高血糖；低血糖；低磷血症；高碳酸血症。（五）、肠内营养投给方法：口服：l 口服的肠内营养不一定需要等渗的；l 经口不足的热量与氮，应由周围静脉补充；l 向患者说明要素肠内营养的性质、组成与效用，打消其疑虑，易于接受；l 口服每次1份，每日6-10次。鼻饲：l 一次投给：5-10min内，50-400ml/次，4-6次/天；l 间歇重力滴注：250-400ml/次，4-6次/天，30ml/min， 缺点：可能发生胃排空延缓；l 连续经泵滴注：持续16-24小时，适用于危重、十二指肠后空肠近端喂养的患 者；l 体位：半卧位；l 肠内营养浓度、速度、体积必须从低值逐渐调节至能为患者所耐受时为止。五、常见肠内、外营养制剂（一）、常见肠外营养制剂：静脉注射复方氨基酸：乐凡命：复方氨基酸，8.5%，N14g/L，含能量350KCal/L；11.4%含氮量为18g/L，含能量460 KCal/L。长链脂肪乳注射液（LCT）；中长链脂肪乳剂（MCT/LCT）：英脱利匹特：脂肪乳，20%，500Kcal；30%，750Kcal；微量元素注射液： 格列福斯（甘油磷酸钠注射液）；安达美（多种微量元素注射液）。静脉多种维生素（成人）： 水乐维他（复方水溶性维生素），维他利匹特（复方脂溶性维生素）。（二）、常见肠内营养制剂1肠内营养制剂的分类：l 要素制剂：单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含/少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主。w 水解蛋白为氮源的要素制剂；w 氨基酸为氮源的要素制剂。l 非要素制剂： 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者。w 匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者；w 整蛋白为氮源的非要素制剂： 牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方。l 组件制剂：不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充。n 蛋白质组件；n 糖类组件；n 脂肪组件：LCT、MCT；n 维生素组件；n 矿物质组件。l 特殊应用制剂： 婴儿应用要素制剂； 肝功能衰竭用制剂； 肾功能衰竭用制剂； 肺疾患用制剂； 创伤用制剂； 先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂。2常见肠内营养制剂的组成：能全素等渗的肠内高营养多聚合剂。u 主要成分：每100ml含 蛋白质18.75g 植物油18.3g 碳水化合物57.5g 矿物质2.5g 维生素0.15g 热卡1990kJ pH 6.8 渗透压320毫渗透压/L； 能全力-整蛋白纤维型肠内营养混悬液(500KCal/500ml)；渗透压250毫渗透压/L； 主要成分：与能全素相似，且加有纤维素；是第一个含有多种膳食纤维的临床肠内营养制剂，第一个即用型液体肠内营养制剂。 用法：l 用于管饲喂养或口服，能