核赔师考试人伤环节讲解

,核赔师考试人伤环节讲解,掌握：1.车险涉及人伤案件理赔实务、流程及作业指导书2.交强险、商业三者险和车上人员责任险等保险条款知识3.中国人民财产保险股份有限公司人身伤亡案件理赔管理办法熟悉：1.车险理赔系统人伤模块操作（新车险理赔操作系统）2.道路交通事故受伤人员伤残评定3.医学基础知识（参见保险理赔医疗审核手册第一章）了解：1.人身损害受伤人员误工损失日评定准则（2004年月11月19日公安部发布）2.医疗审核知识（参见保险理赔医疗审核手册第二章）,考试大纲,车险人伤案件流程,车险小额人伤案件快速处理流程,车险小额人伤案件处理标准,小额人伤案件注意事项,保险车辆无责的第三者人伤案件，已发生医疗费用赔付上限为1000元;已发生医疗费用在1000元以内，案件理算时无需医疗审核，全额认可并赔付;已发生医疗费用在1000-2000元之间，快速处理前需要电话告知医疗审核人员，待确认同意后，医疗费用理算时无需医疗审核，全额认可并赔付。,医疗审核与核赔环节对于已经达成小额人伤案件快速处理协议的案件，在医疗审核时仅进行上传资料和录入信息的复核，不再对赔偿项目和金额进行审核及修改，但进行打分考核；理算与核赔环节理算与核赔环节不再调整小额快速处理人伤案件的赔偿项目和金额。理算与核赔环节按照万元以下一小时通知赔付的时限要求完成小额快速处理人伤案件的处理。,车险人伤案件报案、调度理赔实务,接到人伤报案后，提醒其向交警报案，在理赔系统中发起查勘及首次人伤跟踪任务；后期报案有人伤的，及时修改报案信息并发起首次人伤跟踪任务；接到适用小额快速处理的案件，按照小额快处流程处理；,95518报案调度实务,车险人伤案件现场查勘理赔实务,人伤案件接任务后，电话联系并安抚被保险人，了解事故简要情况；有事故现场的案件，赶赴现场查勘；无事故现场的案件，进行复勘；查勘了解有人伤的案件，收集信息后，反馈95518；了解事故责任的判定，全方位收集影响责任判定的证据资料;对死、残案件，对可能存在责任免除事项，对涉嫌扩大损失或骗赔的案件，收集证据，并进行人伤调查；对小额快速处理的案件进行快速处理；在理赔系统录入信息，进行立案操作；,查勘人员现场查勘实务,车险人伤案件首次人伤跟踪理赔实务,内容安抚客户；收集案件信息；对轻伤门诊案件，告知注意事项、理赔流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和范围；对住院案件，确定简要信息后，到医院进行人伤探视；对死亡案件，确定简要信息后，对案件进行调查核实；注意事项调度后人伤跟踪任务未处理或人伤估损金额未录入的，理赔系统将强制估损赋值并自动立案；不属于保险责任或客户放弃索赔的案件，简要录入相关信息和估损金额后，对车险人伤部分进行注销处理。对符合小额人伤快速处理的案件，进行快速处理。非小额快速处理案件提交人伤跟踪岗后续跟踪；,跟踪人员首次人伤跟踪实务,车险人伤案件人伤探视理赔实务,跟踪人员人伤探视实务,内容1.到护士站了解核实信息；2.探视伤者；（1）慰问伤者；（2）收集事故基本信息；（3）收集伤者基本信息；（4）收集损伤治疗基本信息；（5）告知注意事项，处理流程，索赔资料，赔偿事项；（6）可能伤残的，指引伤者到合作鉴定所定残；对非合作鉴定所评残的，提交伤残审核；如安装假肢或辅助器具，指引到合作配置机构。3.向医生了解信息；（1）了解损伤治疗情况，估计后续治疗时间和费用，了解内固定材料和拔除的时间、费用等情况；（2）协商治疗方案，告知交通保险法规，减少不合理费用发生；,跟踪人员人伤探视实务,后续住院探视；1.了解伤者近期的诊疗、康复和医疗费用情况，提醒临床治疗终结的伤者办理出院手续；2.向医生了解近期治疗的情况，并提醒医生合理检查和用药，临床治疗终结的办理出院手续；,注意事项及时开展人伤探视，在报案后48小时内；探视前，了解承保情况，拟定探视的要点、计划和安排；对涉及伤残、责任免除、扩大损失或骗赔的案件，提交调查；人伤探视完成，及时系统录入，修正估损金额，转后续跟踪,车险人伤案件人伤探视理赔实务,车险人伤案件人伤调查理赔实务,跟踪人员人伤调查实务,内容事故基本情况调查。对被保险人、保险车辆、驾驶员、出险的时间、地点和经过的调查核实；伤者基本情况调查。伤者的姓名、年龄、诊断治疗、户籍性质、工作单位及收入、误工时间及损失、残疾情况的调查核实；死者基本情况调查。死亡案件中对死者姓名和年龄、户籍性质、工作单位等情况的调查核实；损伤治疗情况调查。查印住院病案，了解事故经过，医疗诊断、检查、治疗和医嘱等情况；查看医疗费用、社保支付等信息被扶养人情况调查。对被扶养人年龄、劳动能力、生活来源及共同扶养人调查。事故处理情况调查。包括事故责任认定、免责情形、调解处理和赔偿履行等情况的调查核实。,跟踪人员人伤调查实务,注意事项调查前，核实车辆承保情况，拟定人伤调查的工作要点、计划和安排。通过询问当事人、关系人和第三者进行调查核实；通过理赔资料出具的单位和机构调查核实。调查完成后，形成报告，上传资料，提交后续跟踪人员。,车险人伤案件人伤调查理赔实务,车险人伤案件后续跟踪理赔实务,跟踪人员后续跟踪实务,内容损伤治疗跟踪。伤情有重大变化，重新住院或者转院治疗的，提交人伤探视。伤残评定跟踪。1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具的，指引到合作的司法鉴定机构和假肢安装机构。2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的伤残鉴定机构定残。3.伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核，对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。4.器质性损伤，告知我司可直接定残赔付。案件处理跟踪。了解案件进展情况，对已处理的，催促索赔；对案件未处理的，引导调解处理。,跟踪人员后续跟踪实务,注意事项后续跟踪重要性。系人伤案件处理的枢纽环节，具有承上启下、承前启后的作用。分类管理原则。人伤案件分为门诊、住院、残疾和死亡四类。理赔记录。对案件信息、咨询和答复及时在系统记录。估损修正。根据案件信息的逐步明确，随时修正估损金额。,车险人伤案件后续跟踪理赔实务,人伤调解,意义人伤调解是当前乃至今后很长一段时间内公司服务社会、快速赔付、减少理赔纠纷、提高客户满意度和公司竞争力的关键理赔服务举措，也是减少人伤案件诉讼、降低人伤赔付最直接和最有效的理赔管控措施之一。管理培训授权考核总结省公司理赔事业部对人伤调解进行管理，做好调解工作的组织专项培训、授权调解、绩效考核、总结分析等工作。外部合作资源整合加强与交警、法院等部门的沟通协调，完善和细化互补合作制度，促进公正、合理和健康的司法环境，以便大力开展人伤调解工作。,告知人伤调解流程人伤跟踪人员在每个跟踪环节都应告知我司可调解结案；调解人伤人员的培训、授权、考核和管理人伤调解工作对调解人员的工作要求较高，需要得到省公司的培训和授权后方可开展调解工作，省公司定期对调解工作进行考核与管理；调解方案的审核调解人员先拟定调解方案，经医疗审核人员审核同意后，方可在方案内进行调解。,人伤涉诉案件流程及处理,诉讼案件管理诉讼岗负责诉讼案件的处理和管理工作，制定应诉方案，有条件的公司可参与应诉工作。医疗审核人员协助与配合协助配合对诉讼案件保险责任、事故责任、伤残等级、赔偿项目、标准和金额的审核；协助配合对应诉方案制定；将审核意见及方案录入车险理赔系统中的诉讼审核模块。外部合作资源整合省分公司及各地市分公司应加强与当地法院的沟通和交流，促进公正、合理和健康的司法环境。,车险人伤案件医疗审核理赔实务,审核人员医疗审核实务,审核内容单证资料审核保险责任审核人伤跟踪审核人伤费用审核医疗审核是对整个案件进行审核,（一）医疗费：根据国家基本医疗保险标准来核定（二）误工费：误工费=误工收入*误工时间1、城市退休居民，除非能够证明其有其他固定收入，原则上不予支付误工费。2、男性60周岁以上（含）或女性55周岁以上（含）的农村居民，原则上不予支付误工费。（三）护理费：护理费=陪护期限*陪护人数*误工费标准或当地护工从事同等级别护理的劳动报酬标准受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。,审核标准,（四）交通费：实际发生的合理费用（五）住宿费=国家机关一般工作人员出差住宿标准*住宿时间（六）住院伙食补助费=国家机关一般工作人员出差伙食补助标准*住院天数（七）营养费参照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准予以确定。（八）后续治疗费：根据当地医疗情况对生理性缺失或根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的后续治疗费用予以确定。（九）残疾赔偿金=城镇居民人均可支配收入或农村人均纯收入*伤残系数*赔偿期限,审核标准,（十）残疾辅助器具费=普通适用器具价格*核定更换次数+更换器具的维护费用标准：国产普通型（十一）被抚养人生活费：被抚养人是指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被抚养人还有其他抚养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分被抚养人生活费=城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出*赔偿期限共同承担抚养义务的人数*赔偿系数被抚养人为未成年人的，计算至18周岁，被抚养人无劳动能力又无其他经济生活来源的计算20年，60周岁以上的年龄每增加1周岁减少1年，75周岁以上的，按5年计算。被抚养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上年城镇居民年人均消费性支出额或农村居民人均年生活消费支出额。,审核标准,（十二）丧葬费=上一年度职工月平均工资标准*6个月（十三）死亡赔偿金：死亡赔偿金=城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入*赔偿期限死补费按20年计算，但60周岁以上的，年龄每增加1周岁减少1年，75周岁以上的按5年计算。,审核标准,注意事项,学平险观察期90天意外事故发生之日起180日因同一原因身故，赔付身故保险金意外事故发生之日起180日因同一原因造成伤残的，按人身保险残疾程度与保险金给付比例表对应伤残等级赔付，治疗未终结，按第180日的身体情况进行残疾评定。意外伤害事故烧伤保险金给付比例表烧伤面积对应给付比例,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,意外伤害事故烧伤保险金给付比例表,交强险条款涉及人伤相关内容,1、交强险全称是：机动车交通事故责任强制保险。它是我国第一个通过立法形式要求上路行驶的机动车辆所有人或管理人必须投保的险种。2、交强险保障范围：第三方的人、车、物受到损伤或损坏，在责任限额内进行赔偿。3、交强险合同中的受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或财产损失的人，但不包括被保险机动车车上人员，被保险人。4、垫付抢救费用时，需要向保险公司提供公安机关交通管理部门的书面通知，医疗机构出具的抢救费用清单，保险公司按照国务院卫生主管部门编制制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南及国家基本医疗保险标准，在交强险限额内垫付抢救费用。,交强险限额及赔偿项目,第三者责任险条款涉及人伤相关内容,一、保什么？造成第三方的人、车、物受损，依法应承担的责任。二、条款描述：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人，在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三方人员伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。,第三者责任险条款涉及人伤相关内容,1、第三者定义：本保险合同中的第三者是指因被保险机动车发生意外事故遭受人身伤亡或财产损失的人，但不包括投保人，被保险人，保险人和保险事故发生时被保险机动车本车上的人员。2、人伤中不负责赔偿的损失费用：精神损害赔偿，被保险机动车被盗窃，抢劫，抢夺期间造成第三者人身伤亡或财产损失；仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。3、怎么赔？保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额,车上人员责任险涉及人伤的相关内容,1、保什么？保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使车上人员遭受人身伤亡，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定负责赔偿。车上人员是指事故发生时被保险机动车上自然人,车上人员责任险涉及人伤的相关内容,2、不保什么？,车上人员责任险涉及人伤的相关内容,3、怎么赔？,人身伤亡案件理赔管理办法,第一章总则为进一步建立和完善标准化、专业化、人性化的人伤案件理赔服务模式，切实增强人伤案件理赔处理和主动服务的能力，提高客户服务满意度，有效降低超额赔付，制定本办法。本办法所称人身伤亡案件（以下简称人伤案件）是指公司承保业务出险并涉及人身损伤、疾病或死亡的保险赔偿责任的案件，包括但不限于机动车辆保险、人身意外伤害保险、健康保险、责任保险等险种的理赔案件。,人身伤亡案件理赔管理办法,第二章目标和基本原则,人身伤亡案件理赔管理办法,第三章专业团队的组成及主要工作职责各省级分公司核损核赔中心设立医审组，医审组设医疗审核岗，可选设人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔权限内人伤案件的理赔服务，指导、检查、督导、协调或参与辖内分支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务。未设置人伤跟踪岗的，相关职责由医疗审核岗兼任各地市级（含）以上城市分公司理赔中心设立医审分部，医审分部设医疗审核岗、人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔权限内人伤案件的理赔服务。医审分部实行经理负责制，根据分公司业务规模，医审分部经理由所在城市分公司理赔中心主任室成员兼任或专职担任。,人身伤亡案件理赔管理办法,医审分部工作职责如下：1.参与事故处理。2.开展医疗跟踪。3.开展理赔调查。针对死亡或者治疗结束后报案的4.审核残疾鉴定。5.参与赔偿调解。6.审核赔偿项目及费用。7.提供咨询服务。8.负责对辖内县级支公司人伤案件处理工作的检查和指导，参与对县级支公司人伤案件理赔专业人员的考核。9.及时收集当地社保（医保）政策、保险行业处理人伤赔案的行业自律公约或者惯例、法律审判实务变化等，及时传达给辖内分支机构及周边分公司。10.接受承保分公司委托，负责处理人伤通赔案件。11.参与人伤诉讼案件处理。,身伤亡案件理赔管理人办法,第四章专业团队的人员配备和管理根据公司有关理赔岗位任职资格的规定，有关岗位的基本任职条件如下：医疗审核岗人员基本任职条件为:原则上应具有主治医师以上技术职称。人伤跟踪岗人员基本任职条件为：具有初级理赔员（含）以上技术职务。法律岗人员基本任职条件为：分公司聘请的法律顾问，或另行聘请的具有律师资格的法律专业人员，或具有多年司法、仲裁或律师从业经历的人员；内部人员须具备大学法律专业本科以上学历，具有相关岗位两年以上工作经历。各级分公司应加强人伤案件理赔专业团队建设。原则上，人伤跟踪岗人员须为全职用工，医疗审核岗和法律岗人员应以全职为主、外聘为辅。,身伤亡案件理赔管理人办法,第五章外部合作和资源整合1.建立和完善与当地医疗机构长期合作关系，加强人伤案件理赔服务2.探索建立和完善与司法鉴定机构的合作机制，维护公司合法利益3.建立残疾辅助器具价格库并及时维护更新，合理控制残疾辅助器具费用。4.加强与辖内基层法院协调沟通，促进公正、合理的司法环境。第六章附则保费规模三亿元以上的县级支公司应参照本办法相关规定组建专门团队，负责支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务，业务上接受上级分公司理赔中心医审分部的指导。,首次人伤跟踪录入规范,首次人伤跟踪录入规范,首次人伤跟踪录入规范,后续人伤跟踪录入规范,后续人伤跟踪录入规范,跟踪审核录入规范,人伤费用审核录入规范,进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能，已经处理完毕的跟踪案件将在预约到期日变成“未处理”任务出现在系统主页上，起到了人伤案件循环跟踪的自动提醒功能。,车险人伤理赔系统人伤模块操作,各伤残评定标准对比,医学基础知识,第一节人体骨骼骨折是意外