局封的临床应用.ppt

,长沙鸿业皮肤病医院,局封在临床上的应用,所谓局部封闭疗法是指将药物（皮质类固醇激素、利多卡因、氟脲嘧啶等）直接注射于病变局部，在病变部位发挥最大的治疗作用。当然不同的药物又有不同的治疗作用。,什么叫局封？,曲安奈德、复方倍他米松注射液利多卡因氟脲嘧啶卡介菌多糖核酸、转移因子、维生素B1、维生素B12干扰素、聚肌胞,我院常用的药物,神经性皮炎湿疹玩固性斑块状银屑病结节性痒疹疥疮结节局限性硬皮病斑秃、疤痕疙瘩、各种疣等等,局封的适应症,注射前用络合碘消毒液对局部皮肤消毒，然后用注射器抽取曲安奈德40mg，加2%利多卡因3ml，根据皮疹面积大小，每1cm直径皮内注射4mg，每次总量不超过80mg。在注射时，尽量为患者选择舒适的体位，舒适的体位可以使患者的肌肉处于放松状态，既有利于药物的吸收，也有利于医务人员的操作。注射时从神经性皮炎的病灶边缘斜行进针，刺入皮损基底部，注射到皮损表面，以皮肤肿胀苍白为度,湿疹、神经性皮炎、结节性痒疹等（方法1）,并呈放射状注射，注射完毕后迅速拔针，并注意压迫针孔数分钟，以防药液外渗及针眼处出血。对于较大面积的采用多点和分次注射法，以达到充分消除炎症的目的。7-10天1次，3-4次一疗程。,治疗方法2:将2%利多卡因2ml、泼尼松龙2ml、维生素B150mg、维生素B120.1mg，用7号针头抽入10ml注射器内，注射方法同上。皮疹较大多点注射时，可用混合药液至30ml，但不能大于30ml，以免药量过大出现中毒及不良反应。间隔4_6天注射1次，2次为一个疗程，用药1-2个疗程，若一个疗程后无效，则停止该方法治疗。方法3:得宝松1ml+2%利多卡因4ml局部封闭，每月1次，2次1疗程。,方法2:,治疗方法:用5ml一次性注射器抽取曲安奈德1ml（40mg），2%利多卡因4ml配成混合液，结节性痒疹局部消毒后，注射针头45度斜刺入结节基底部，注药至稍隆起为度，每次最多注射15个，结节数目多者分次注射，每2周1次。曲安奈德系长效肾上腺皮质激素类药物，具有抗炎、抗过敏、抑制结缔组织增生作用。结节性痒疹的具,结节性痒疹,结节性痒疹,体发病原因虽然尚未明了，但其剧烈瘙痒症状及疣状结节的形成，肯定与变态反应及皮损局部肉芽组织增生、角化异常有关。以往曾用泼尼松局部封闭治疗，但往往因作用持续时间短而难以奏效。曲安奈德局部注射不但有强大的抗炎作用，且作用持久，能维持2周左右。做局部封闭能够抑制毛细血管和纤维母细胞增生，延缓肉芽组织增生，并能抑制组胺及其他递质的形成和释放，从而使结节性痒疹缩小变平以至消失。,治疗方法1:患者皮损及周围皮肤常规消毒后，采用曲安奈德注射液、2%利多卡因、和氟脲嘧啶以7:2:1的比例的比例充分混合后局部注射，药物总剂量根据皮损大小决定，每次氟脲嘧啶剂量不超过0.4ml。皮损面积较大者进针后呈放射状穿刺缓慢注射，直至皮损均匀呈苍白色为止。瘢痕组织大者可做多点注射，剂量可适当加大，每2周治疗1次，连续注射4-6次。,疤痕疙瘩,疤痕疙瘩,治疗过程中注意事项:1.控制好药物剂量，曲安奈德量不超过1.4ml，氟脲嘧啶剂量不超过0.4ml，2.避免皮下表浅部位和超过瘢痕组织过深及周围正常组织注射，因为注射过浅，易导致皮下组织萎缩，且药物迅速易产生全身不良反应3.由于瘢痕疙瘩注射时阻力较大，一定要注意将注射器与针头连接紧密，防止药液喷出4.注射部位防止感染。,治疗方法2:得宝松1ml+2%利多卡因0.5ml+氟脲嘧啶0.5ml配成混合液。注射方法同前，注射间隔时间为4周。3次为1个疗程。治疗方法3:得宝松注射液加丹参注射液（比例1：2）及二者混合液1/4量的2%利多卡因配成混合液，局部封闭治疗。间隔时间同上。,疤痕疙瘩,疤痕疙瘩,疤痕疙瘩是真皮组织损伤后愈合过程中过度纤维化的病变，是一种良性肿瘤样增生性疾病。由于其向健康组织的扩展及伴随的疼痛和瘙痒，严重影响美观和降低生活质量。一般认为与患者的特异性体质（疤痕体质）有关，治疗较棘手，目前仍无特效的单一治疗方法，且难于控制其较高的复发率。近年来多种方法的综合应用使得瘢痕疙瘩的疗效有所提高，复发率显著下降。曲安奈德为糖皮质激素类药物，局部注射可通过抑制球蛋白、胶原酶抑制剂来增加,疤痕疙瘩,胶原酶降解，减少胶原合成和成纤维细胞的增殖，减轻伤口的炎症反应，还可使成纤维细胞的弹性蛋白合成减少，抑制成纤维细胞的增殖和凋亡及减少正常皮肤和瘢痕成纤维细胞的|1.2.3型胶原mRNA的合成受阻，从而抑制成纤维细胞的生长增殖加速了细胞的死亡。实验表明肾上腺皮质类固醇激素与氟脲嘧啶联合可起到协同作用，发挥抗炎、抑制胶原纤维及血管增生的作用，有效率明显提高，且两者联用可避免单用糖皮质激素引发的动脉扩张、组,疤痕疙瘩,织萎缩、色素减退等并发症2%利多卡因能减轻流注射时疼痛，且能稀释曲安奈德、氟脲嘧啶，3者混合后局部注射可促进药液的扩散与吸收，并且具有软化瘢痕的作用，治疗效果显著，且治疗方法简单、易操作，不良反应发生率少，复发率低。,治疗过程中注意事项:1.控制好药物剂量，曲安奈德剂量不超过1.4ml，氟脲嘧啶剂量不超过0.4ml2.避免皮下表浅部位和超过瘢痕组织过深及周围正常组织注射，因为注射过浅，易导致瘢痕组织的坏死或溃疡，注射过深可导致皮下组织萎缩，且药物迅速吸收易产生全身不良反应3.由于瘢痕疙瘩注射时阻力较大，一定要注意将注射器与针头连接紧密，防止药液喷出4.注射部位防止感染。,疤痕疙瘩注射时的注意事项:,曲安奈徳是中效的糖皮质激素，倍他米松是长效的糖皮质激素，其效价是曲安奈徳的5倍。1ml复方倍他米松注射液相当于5mg倍他米松的二丙醇倍他米松及相当于2mg倍他米松的倍他米松磷酸钠，复方倍他米松注射液1ml与曲安奈德1ml的抗炎效能相当。文献报道得宝松局部封闭有效率95.81%，复发率9.89%，曲安奈徳分别为88.43%和13.86%。两者比较得宝松疗效优于曲安奈德，两者复发率相当。不,曲安奈徳和得宝松的比较,曲安奈徳和得宝松的比较,良反应比较，得宝松比曲安奈导致女性月经失调率要低。复方倍他米松注射液含有可溶性的倍他米松磷酸钠，在注射后很快在注射部位分散而迅速凑效，二丙酸倍他米松注射液难于溶解，成为一个供缓慢吸收的贮库，持续产生作用，从而长时间控制症状，可以每3-4周注射一次。因此在药物的总量相当的情况下，延长了作用时间，减轻了糖,曲安奈徳和得宝松的比较,皮质激素的不良反应，这样既起到了很好的疗效，又减少了患者的痛苦，增加了患者的依从性。复方倍他米松注射液推荐剂量为0.2ml/cm，所有注射部位的注射总量1周不应超过1ml，治疗时给药剂量须个体化，应根据所治疗疾病性质、严重程度以及患者的反应使用不同剂量，并尽量使用最小剂量。两种药物治疗中，女性月经失调是局部注射4次后引起，因此对女性患者要避免注射次数过多，尽量控制不超过4次，应每次询问月经情况，,一旦出现，及时停用糖皮质激素，大部分患者月经可自行恢复正常。总体而言，对于相对较小的瘢痕疙瘩局部注射复方倍他米松注射液和曲安奈德注射液都有较好疗效，复方倍他米松疗效更好，引起女性月经失调相对较少，但半年复发率仍较高，可以考虑多种方联合治疗，以增强疗效，减少复发，减轻不良反应。,曲安奈德和得宝松的比较,糖皮质激素的不良反应有两大类:1.长期大剂量应用所引的不良反应医源性肾上腺皮质功能亢进诱发或加重感染诱发或加重溃疡,糖皮质激素的不良反应,心血管系统并发症其它骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓2:停药反应医源性肾上腺皮质功能不全反跳现象与停药症状,糖皮质激素的不良反应,1）医源性肾上腺皮质功能亢进过量激素引起物质代谢和水盐代谢紊乱。表现:满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿病等。治疗:抗高血压药、抗糖尿病药治疗，并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及补充钾盐。,1.长期大量应用所引起的不良反应,禁用或慎用:高血压、动脉硬化、水肿、心或肾功能不全及糖尿病患者。2）诱发或加重感染:糖皮质激素抑制机体免疫功能，故长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是在原有疾病已使抵抗力降低的病人更易发生（白血病、再生障碍,LOREMIPSUMDOLOR,性贫血、肾病综合症等患者）。病毒、霉菌、结核病灶拉扩散恶化。掩盖疾病症状。,LOREMIPSUMDOLOR,3）诱发或加重溃疡:刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡-甾体激素溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。诱发胰腺炎或脂肪肝。,LOREMIPSUMDOLOR,4）心血管系统并发症:水钠潴留、血脂升高引起高血压和动脉粥样硬化。5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓:骨质疏松多见于儿童、绝经妇女和老人，严重者发生自发骨折。,LOREMIPSUMDOLOR,负氮平衡，还可影响生长发育。孕妇应用，偶引起胎儿畸形。6）其他:精神失常，有癫痫或精神病史者禁用，眼部并发症，眼压升高，白内障。,LOREMIPSUMDOLOR,1）医源性肾上腺皮质功能不全:长期应用突然停药，可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全。原因:长期大剂量使用，抑制下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质轴表现:当患者遇到感染、创伤、手术、等严重应激情,2.停药反应,况时，可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。防治:停药须经缓慢的减量过程，不可骤然停药，停用激素后连续应用ACTH天左右，停药一年内如遇应激情况，及时给予足够的激素。,LOREMIPSUMDOLOR,2）反跳现象与停药症状反跳现象:长期用药因减量过快或突然停药而致原发病复发或恶化的现象。原因:病人对激素产生了依赖性。处理:常需加大剂量再行治疗，待症状缓解后再缓慢减量、停药。,LOREMIPSUMDOLOR,停药症状:长期用药因减量过快或突然停药出现原疾病没有的症状。,LOREMIPSUMDOLOR,皮肤和局部不良反应萎缩性变化、易于挫伤、紫癜星形假瘢、毛细血管扩张、溃疡感染。皮肤感染加重婴儿臀部肉芽肿、伪感染（难辨认癣）、继发性感染,局部使用糖皮质激素的潜在不良反应,其他接触性皮炎、创伤愈合延迟、色素沉着过度、多毛症、色素减退、口周皮炎、光敏反应。卡波济氏肉瘤再生、糖皮质激素诱导痤疮、白内障、青光眼、高血压我、库欣症、股骨头无菌坏死、生长速率减缓、高血糖症、肾和电解质、低钙血症、外周水肿。,LOREMIPSUMDOLOR,局部使用最常见的不良反是皮肤萎缩、皮肤色素减退、皮肤色素沉着。用于皮肤较薄区域或老年患者时的风险更大，而用于面部、手背或擦烂区域时的发生率最高。皮肤萎缩通常会在停药后自行消退，但可能需要耗时数月之久。,LOREMIPSUMDOLOR,9%的患者注射5-氟脲嘧啶后诉注射部位疼痛，个别需药物治疗。23例中有2例患者出现注射部位坏死结痂，1个月后痂皮脱落，此时疤痕明显萎缩，充血减退。部分患者进行治疗前后的血常规检测，未发现异常。,氟脲嘧啶在疤痕疙瘩治疗中的疗效与安全性,氟脲嘧啶加2%利多卡因，比例1:1混合液沿疣体中心进针，注射入基底部，皮损较大可行多点注射，药液用量以疣体发白为度。视疣体变化1周后可重复1次，共治疗4次。氟脲嘧啶为细胞周期特异性药物，能显著抑制病毒DNA生物合成。疣体内注射氟脲嘧啶可抑制过度增生疣体角质形成细胞DNA合成，从而使疣体组织坏死脱落。,氟脲嘧啶局部注射治疗跖疣,治疗方法:用2ml注射器抽取0.25%氟脲嘧啶注射液1ml联合2%利多卡因注射液0.3ml备用。将患处常规消毒，从疣体中心直角进针2-3mm，或从疣体边缘15度针刺进针针3-4mm，至疣体肿胀发白，注射完毕用棉鉴按压2-4分钟，以防出血。每周1次，并每天外涂氟脲嘧啶注射液，每日3-4次。一般注射2-5次后疣体萎缩脱落，愈后无瘢痕。,氟脲嘧啶局部注射治疗寻常疣,注射事项:疣体感染，孕妇及哺乳期妇女，当伴水痘或带状疱疹及虚弱病人禁用。其他有下列情况慎用本品:1.肝功能明显异常2.周围血白细胞计数低于3.5、血小板低于50者，3.感染、出血或发热超过38度者，4.老年患者。,治疗机理,氟脲嘧啶在体内先转变为5-氟-2-脱氧脲嘧啶核黄苷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，转变为脱氧腺嘧啶核苷酸，转变为脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA的生物合成。此外通过阻止尿嘧啶和乳清酸渗入RNA合成作用，从而阻断了多种病毒核酸的合成。因寻常疣是人类乳头瘤病毒引起的皮肤瘤，氟脲嘧啶可阻断人乳头瘤病毒的核酸合成，从而达到治疗寻常疣的作用。,LOREMIPSUMDOLOR,1.头皮皮下注射致双眼动脉阻塞1例。2.肌注出现过敏性休克1例。3.额部皮下注注射引起视网膜中央动脉阻塞1例。4.曲安奈德与利多卡因混合注射致过敏性休克。5.曲安奈德局部注射致肌萎缩1例。,曲安奈德的不良反应,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,LOREMIPSUMDOLOR,Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.,L