《高血压辽宁》PPT课件.ppt

高血压hypertension,北京大学首钢医院心脏中心陈学珠,内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,Hypertension：体循环动脉压增高,外周小动脉血管阻力增加,心排血量和血容量增加,引起靶器官功能障碍及代谢紊乱的临床综合征Essentialhypertension：原发性高血压病(95%)Secondaryhypertension：继发性高血压病某些确定疾病和病因引起血压升高,概述与分类,继发性高血压,肾实质疾病：嗜铬细胞瘤：原发性醛固酮增多症：肾血管性高血压：库欣综合症：主动脉缩窄：,概述与分类,Essentialhypertension：原发性高血压病,概述与分类,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,概述与分类,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录,概述与分类,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,内容纲要,流行病学,高血压“四个最”历史最久流行最广隐癖最深危害最烈,流行病学,患病率高：高血压患者已达6亿并发症多：脑卒中，心衰，肾衰防治水平低,我国存在心脑血管疾病巨大的后备军,中国心血管病报告2005,高血压患者1.6亿,年死亡100万糖尿病患者2千3百万身体超重2亿肥胖6000万烟民3.5亿,流行病学,流行一般规律患病率与年龄成正比更年期前女性患病率男性有地理分布差异:高纬度低纬度,高海拔地低海拔同一人群有季节差异:冬夏与饮食习惯有关与经济文化发展水平呈正相关患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关高血压有一定遗传基础,不同种族和民族间有群体差异,各省高血压患病率（）ageadjustedfor15yandover(1991)forwomenSBP140and/orDBP90,流行病学,中国心血管疾病面临的问题,CVD是总死亡的首要原因脑卒中死亡率显著高于冠心病死亡率中国高血压防治现状,“三高”“三低”患病率高知晓率低致残率高治疗率低死亡率高控制率低,中国高血压防治现状,“三个误区”不愿意服药不难受不服药不按医嘱服药,流行病学,中国高血压治疗“三率”急待提高,%,来自北京700名医生的调查,%,69,3,4,97,27,4,回答5个病例,赵冬:中国高血压和相关危险因素流行病学回顾,来自北京700名医生的调查,%,赵冬:中国高血压和相关危险因素流行病学回顾,内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,病因,遗传因素：遗传倾向基因因素：ACE基因多态性环境因素：体重超重膳食高盐饮酒吸烟,(一.),发病机制,血压的调节：平均动脉血压(BP)=心排血量(CO)总外周阻力(PR)心排血量：血容量、心率、心肌收缩力总外周阻力：阻力小动脉结构改变血管壁顺应性降低血管舒缩状态,(二),发病机制,交感神经过度激活肾素血管紧张素醛固酮系统肾脏水钠潴留血管内皮细胞功能受损胰岛素抵抗,(二),病理解剖,小动脉玻璃样变，中层平滑肌增殖管壁增厚，管腔狭窄，血管重构靶器官损害：心脏心室肥厚，心肌梗塞，心力衰竭肾脏肾功能衰竭脑脑缺血，脑出血动脉动脉夹层，症状性动脉疾病眼底血管病变，视网膜病变,(三),内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,临床特点,血压变化症状：非特异性合并症的表现：,(一),并存的临床情况,脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(受损男1.5女1.4mg/dl)蛋白尿（300mg/24h）肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,BANS临床表现,较长期（1015年）高血压肾小管浓缩功能差出现早（夜尿多，尿渗透压及比重低）尿化验轻度异常（轻度蛋白尿，少许红细胞及管型）晚期出现肾小球功能减退（CCr，SCr)常伴高血压视网膜动脉硬化，及高血压心、脑并发症,高血压的心血管并发症,注：高血压性可通过降压本身防止，粥样硬化性为多因素，降压不能完全阻止发生。,(二),未经治疗高血压的并发症,与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加速粥样硬化有关。高血压相关的发病率和死亡率随SBP和DBP的升高呈进行性增加。DBP每升高6mmHg，发病率和死亡率危险性增高近一倍。动态血压与靶器官损害程度密切相关,Massie,BM1999,高血压病心血管并发症与血压水平,血压越高，心血管并发症越多高血压使粥样硬化加速，未控制高血压:美国：50%死于冠心病或心力衰竭33%死于脑卒中10-15%死于肾功能衰竭中国：58死于脑卒中17死于冠心病,实验室检查laboratorytest,血压测定：bloodpressuremonitoring偶测血压:casualbloodpressure自测血压：bloodpressurebymyself动态血压：ambulatorybloodpressure,(三),踝臂血压指数,血压波动对病情不利生物钟的节律:上午7-11时,血压心率最高伴激素高晚6-8时又一小高峰夜间血压下降10%,实验室常规检查指标,常规尿常规血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐ECG选择血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声、血管超声、肾脏超声动脉壁弹性指标颈动脉和股动脉超声(ultrasoundofcarotidandfemoralarteries)颈股A的传博波传导速度(wcv),实验室检查,推荐检查：尿蛋白定量X线胸片颈动脉和股动脉超声C反应蛋白（CRP）尿微量白蛋白：糖尿病,实验室检查,推荐检查眼底检查：I级动脉变细，反光增强II级狭窄，动静脉交叉压迫III级眼底出血，渗出级视神经乳头水肿,动态血压正常参考值上限（mmHg）,24小时白昼夜间SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075国内协作组3130801358512575,1.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中华心血管杂志，1995；23：325。,动态血压监测的临床指征,诊断血压有明显较大波动患者怀疑是单纯性诊所高血压患者有低血压发作症状患者顽固难治性高血压患者,内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,权威指南,2006年NICE/BHS指南,2003JNC7指南,2003年WHO/ISH指南,2003ESH指南,2007年6月ESH/ESC发布新的动脉高血压治疗指南,NEW,2009年欧洲高血压指南(再评估)更新发布,JNCWHOISH1972（I）1977（II）19781983（III）1988（IV）19891993（V）19931997（VI）1999,高血压治疗指南的历程,中国高血压防治指南历史进程,19591974197919911999,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,诊断标准（中国高血压防治指南）18岁以上成人，未服抗高血压药物，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg既往高血压病史，目前服药，血压在140/90mmHg以下，仍诊断高血压患者SBP与DBP属不同级别时，应按两者中较高的级别分类,血压水平的定义和分类,分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界高血压140-14965岁）吸烟血脂异常总胆固醇5.18mmol/L（200mg/dl）或；LDL-C2.6mmol/L（130mg/dl）或；HDL-C：M1.7mmol/L（150mg/dl）空腹血糖5.66.9mmol/L（102125mg/dl）糖耐量试验异常腹型肥胖（腰围男性90cm,女性85cm)早发心血管病家族史（男性年龄11.1mmol/L（200mg/dl）,亚临床器官损害心电图提示左心室肥厚超声心动图提示左心室肥厚颈动脉壁增厚(IMT0.9mm)或斑块颈动脉-股动脉脉搏波速度12m/s踝臂指数133,女性124mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h）外周动脉疾病晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿,注意：在腹型肥胖患者中，同时出现5个危险因子中的3个，异常的空腹血糖，BP130/85mmHg，低HDL-胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合征。,IMT:内膜中层厚度;*CockroftGault公式;MDRD公式;对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42,Table2,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.18mmol/L(200mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史（发病年龄男177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,合并临床状况,糖尿病空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)飱后200mg/dl(11.1mmol/L),10年内心血管疾病发病绝对危险性,病人危险分层绝对危险性低危30%,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险降压治疗绝对效益危险性(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层10/5mmHg20/10mmHg低危30%1017,血压分析:结论,在东亚，人群舒张压的较小变化可产生较大作用舒张压降低3mmHg:-卒中减少1/3，冠心病减少1/6-在中国每年至少预防50万死亡，并在其它亚洲区域至少减少50万死亡,内容纲要,概述与分类流行病学病因与发病机制临床表现与并发症诊断与临床评估治疗,治疗的目标,对于高血压患者，治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性这需要治疗高血压，以及所有相关的可逆的危险因素对于所有高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下,如果耐受，可降至更低对于合并糖尿病，或具有以下相关临床情况的高或极高危患者，如：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少130/80mmHg即使采用联合治疗，收缩压降至140mmHg也有困难，如果其目标是降低至130mmHg，则难度更大。此外，对于老年人、糖尿病以及具有心血管损害的患者，也存在降压达标的困难为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在已有明显的心血管损害前就开始进行,Box8,2009年ESH高血压防治指南：对降压目标的认识发生了重要的改变，提出了血压“早期干预，更多获益”的新理念，强调降压治疗不是“越低越好”而是“越早越好”,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,对于高血压患者，治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性这需要治疗高血压，以及所有相关的可逆的危险因素对于一般高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下,对于老年收缩期高血压的控制目标150/90mmHg以下。合并糖尿病或冠心病患者其血压的目标应130139/8085mmHg，慢性肾功能不全130/80mmHg，合并大量蛋白尿患者血压控制应更加严格，,治疗时机的选择,改善生活方式贯穿高血压治疗的整个过程,Figure2,初始降压治疗ABC的治疗方案A,危险低度增加中危危险中度增加危险高度增加危险极高度增加不需血压干预经常监测血压开始药物治疗开始药物治疗,多次测量（正常高值）,评估其它危险因素TOD尤其肾脏、糖尿病，ACC,改善生活方式纠正其它危险因素或疾病,绝对危险分层,初始降压治疗ABC的治疗方案B,危险低度增加中危危险中度增加危险高度增加危险极高度增加经常监测血压经常监测血压和其它危险因素至少3个月和其它危险因素至少312月立即开始药物治疗立即开始药物治疗,多次测量（正常高值）,评估其它危险因素TOD尤其肾脏、糖尿病，ACC,改善生活方式纠正其它危险因素或疾病,绝对危险分层,SBP140且BP90开始药物治疗,SBP140且DBP9099继续监测,SBP140159且DBP90P90考虑药物治疗。继续监测注意询问病人意愿,初始降压治疗ABC的治疗方案C,在数天内反复测量SBP180或DBP110（3级高血压）,评估其它危险因素TOD尤其肾脏、糖尿病，ACC,增加改善生活方式纠正其它危险因素或疾病的措施,立即开始药物治疗,高血压的生活方式指导,不同目标人群的干预,妇女妇女吸烟与男性一样的危险,还会有乳腺、宫颈癌的危险，过早停经，骨质疏松，不孕，青光眼等危险早生皱纹、牙齿和手指黄染、气味、易疲劳控制体重建立新生活方式形象,减重指导,减重策略,逐渐地从小的改变开始减少高糖高脂的食物改变饮食习惯吃早餐、细嚼慢咽，每餐持续20分钟、饭前喝点水或低热量的饮料或汤，饭间饿了吃些水果或蔬菜，学习新的烹调方法，改变口味等经常的体育锻炼,100克猪肉含60克脂肪10克蛋白质相当于580千卡热量,100克鸡肉含2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量,鸡肉,猪肉,100克鱼肉含5.1克脂肪18克蛋白质相当于115千卡热量,各种食物每100克的热量,主食肉类馒头、米饭120千卡猪肉（肥瘦）600千卡油条370千卡猪肉（瘦）330千卡桃酥500千卡火腿520千卡零食鱼100千卡花生600千卡鸡肉120千卡葵花子600千卡油类植物油900千卡一中勺80千卡,预防肥胖,限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米二两600千卡白酒二两395千卡油一汤匙80千卡合理的饮食习惯早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%,增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡,运动指导,目标：每周3-5次，每次30分钟，每周45次有氧体力活动：运动时体内代谢有充足的氧供应如散步、游泳、慢跑、体操等运动过程：5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复运动种类：有氧运动伸展运动增强肌肉的运动运动强度：安全最高心率170年龄，谈话试验,膳食指导,限盐,避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）用其他调味品代替盐了解食品含盐量及烹调用盐量制作低盐食品多食钾Dr.T.strasser对高血压病人的教育医务人员工作手册,介绍几种食物含盐量,介绍几种食物含盐量,血清胆固醇的来源,内源:自身合成,外源:饮食中的饱和脂肪酸和胆固醇,每,每,100,100,克食物中胆固醇的含量,克食物中胆固醇的含量,蛋黄一个,250,毫克,猪肝二两,368,毫克,猪肉二两,肥,113,毫克,瘦,75,毫克,猪腰二两,368,毫克,猪脑二两,3100,毫克,鲢鱼二两,58,毫克,豆腐,0,毫克,蔬菜水果,0,毫克,饮食指南,推荐吃的食物限制吃的食物尽量少吃的食物谷类全麦面包、麦片、全蛋面条油条、甜点、方便面馒头等炸薯条奶制品无脂牛奶、酸奶低脂牛奶全脂奶、雪糕、朱古力肉类兔肉、去皮鸡肉瘦牛、羊肉排骨、猪蹄、鸭、鹅、肥肉、香肠、内脏等蛋类2-4个/每周蛋黄、咸蛋鱼类各种鱼（蒸、煮）乌贼、咸鱼、罐头油、浸鱼贝壳类扇贝虾类、淡菜对虾油类豆油、香油、菜油花生油、黄油、猪油等动物油色拉油豆类豆腐、大豆制品罐头豆类熏豆腐干水果、新鲜蔬菜、水果罐头水果咸菜、腌菜、果汁饮料蔬菜坚果类核桃、杏仁、栗子花生椒盐核桃饮料茶、水酒、低脂饮料巧克力饮料,高血压患者药物治疗依从性（ComplianceinPatientswithAntihypertensiveTherapy）,药物治疗,降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效制剂，每日给药一次采用两种或两种以上联合治疗方案,Sixmaindrugclasses,Diuretics:DHCT,Furosemide(呋塞米)-blockers:Atenolol,MetoprololCaantagonists:Nifedipine,AmlodipineACEinhibitors:Enalapril,CaptoprilAIIantagonists:Losartan,Valsartan-blockers:Prazosin,Terazosin,降压药物,利尿剂-阻滞剂钙拮抗剂ACEI血管紧张素转换每抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)-受体阻滞剂固定剂量复方降压制剂,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力,降压药物种类和应用方法,（1）利尿剂(diuretics)1、氢氯噻嗪12.525mg,每日一次；吲达帕胺1.252.5mg，每日一次；安体舒通2040mg，每日一次；氯噻酮12.525mg；每日一次（2）受体阻滞剂(betareceptorblockers)美托洛尔25一50mg，每日1一2次;阿替洛尔12.5一50mg，每日1一2次;普奈洛尔10一30mg，每日1一2次;比索洛尔2.5一1Omg，每日一次;（3）钙通道阻滞剂(calciumchannelblocker，CCB)一次;氨氯地平5一lOmg，每日一次;拉西地平4一6mg,每日一次;维拉帖米缓释片120一240mg，每日一次;地尔硫草缓释片90一180mg，每日2非洛地平缓释片5一lOmg，每日一次;硝苯地平控释片30mg，每日次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片剂lOmg，每日2一3次,种类和应用方法,（4）血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）4、卡托普利25一50mg，每日2-3次;依那普利5-lOmg，每日1-2次;苯那普利5-20mg，雷米普利2.5一5mg，培垛普利4一8mg，西拉普利2.5一1Omg，福辛普利10一20mg，均每日一次。（5）血管紧张素受体阻滞剂(angiotensinIIrecptorblockers)洛沙坦50一1OOmg，每日一次，洛沙坦和小剂量氢氯噻嗪(25mgd)合用，可明显增强降压效应;频沙坦80一160mg，每日一次;伊贝沙坦150mg，每日一次。（6）受体阻滞剂(alphablockers)哌唑嗪0.5一3mg，每日2一3次;多沙唑嗪1一6mg，每日一次;特拉唑嗪l一8mg，每日一次。为选择性及非选择性两类。非选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。,降压药物,主要降压药物选用临床参考,ClassofdrugIndications(适应证)PossibleindicationsContraindicationsDiureticsHeartfailureDiabetesGoutSystolichypertension-BlockersAnginaMIAsthmaandCOPDTachyarrhythmiasPregnancyHeartblockACEIHeartfailurePregnancyDiabeticnephropathyHyperkalemiaAfterMIRenalarterystenosisCaantagonistsAnginaSystolichypertension-blockersProstatichypertrophyGlucoseintolerance（前列腺肥大）DyslipidemiaAantagonistsACEIcoughsameasACEI,不同类型降压药的优先治疗指征,合理的选择降压药物治疗,亚临床器官损害：LVHACEI、CA、ARB无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能不全ACEI、ARB临床情况：ISH（老年人）利尿剂、CA代谢综合征ACEI、ARB、CA糖尿病ACEI、ARB妊娠CA、甲基多巴、BB黑人利尿剂、CA,临床事件：既往卒中任何降压药物既往心肌梗死BB、ACEI、ARB心绞痛BB、CA心力衰竭利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂房颤复发性ARB、ACEI永久性BB、非二氢吡啶类CAESRD/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿剂外周动脉疾病CA,缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：阻滞剂,Box11,利尿剂,噻嗪类：单纯收缩期高血压（老年人）心力衰竭黑人高血压患者利尿剂(抗醛固酮剂):心力衰竭心肌梗死后袢利尿剂:终末期肾病心力衰竭,心绞痛心肌梗死后心力衰竭快速性心律失常青光眼妊娠,阻滞剂,Table6,血管紧张素转化酶抑制剂,心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征,心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽,血管紧张素受体拮抗剂,Table6,钙离子拮抗剂,二氢吡啶类：单纯收缩期高血压(老年人)心绞痛左心室肥厚颈动脉/冠脉粥样硬化妊娠黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓：心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速,Table6,抗高血压药物绝对和相对禁忌症,Table7,联合用药,减少单一药物剂量提高耐受性和依从性减轻或抵消不良反应,2007ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案,EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.,Figure4,长期治疗随访实施过程,继续治疗血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量改用另一类降压药联合治疗,改用另一类降