ACEI治疗心衰解析.ppt

ACEI制剂在心力衰竭治疗中的应用,黄永麟哈尔滨医科大学第一临床医学院,“心力衰竭是心血管疾病最后一个热血沸腾的大战场”EBraunwaldACC2003,慢性心衰发病率,WHOStatistics1996,心衰危险因素,高血压是心衰最主要的危险因子使心衰危险增加3倍(AHA2005)75%的心衰患者曾患高血压(AHA2005)约65%的心衰由冠状动脉疾病引起。35%由非缺血性疾病如瓣膜疾病、心脏毒性药物、心肌炎或原发性心肌病引起(Chobanianetal.2003)年龄和冠心病是心衰的主要决定因素，其他预测因子包括高血压、糖尿病、吸烟和肥胖,心衰预后,心衰患者死亡率高，平均寿命低于多种常见类型肿瘤;(Hoetal.1993)HF高死亡率：25%新发患者在1年内死亡(ESC19991979年至1999年间,心衰引起的死亡增加145%(AHA2005)HF中位生存时间约为诊断后1.73.2年(Kanneletal.1988;Kannel1991)心衰反复入院治疗很常见，超过50%患者半年内即再入院治疗(Krumholzetal.1997,Vinsonetal.1990,Burnsetal.1997),心血管事件链,“心脏疾病是一系列疾病随时间发展而导致的最终结果。它以危险因子为开端，经过诸如急性心梗等独立的危险事件，这些事件或引发猝死或促进心功能衰竭，我们不能将不同心血管疾病孤立起来对待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter,心衰-心血管事件链的最后阶段,危险因素糖尿病高血压,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心血管事件链是一系列以病生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条,“心脏重构可定义为基因表达，分子、细胞以及间质性的显著改变，在临床上表现为心脏受损后心脏大小、形状和功能的改变。”,CohnJNetal.JAmCollCardiol.2000;35:569582.,心脏重构,“Cardiacremodelingmaybedefinedasgenomeexpression,molecular,cellularandinterstitialchangesthataremanifestedclinicallyaschangesinsize,shapeandfunctionoftheheartaftercardiacinjury.”,SV100EF60,SV100EF40,SV100EF25,左室重构,Levels,AdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:26.,血浆去甲肾上腺素(pg/mL),NL,HF,血浆肾素激活(ng/mL/h),NL,HF,精氨酸血管加压素(pg/mL),NL,HF,心房钠尿肽(pg/mL),NL,HF,内皮素-1(pg/mL),NL,HF,心衰神经激素激活,RAAS作用机制,血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II,替代途径,非ACE(紧张肽、胃促胰酶等),AT1受体,AT2受体,缓激肽无活性片断,x,x,x,:肾素抑制剂,：ACEI,：AIIA,血管紧张素II的形成,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,血管紧张素II受体,肾素,ACE,羧基组织蛋白酶G糜蛋白酶,组织型纤维蛋白溶酶原活化剂羧基组织蛋白酶G5-羟色胺,旁路途径*,*TheclinicalsignificanceofalternatepathwaysisunknownDzauetal.JHypertens1993;11:S1318,异常的血管收缩,激活SNS,醛固酮,血管加压素,肌细胞增生,血管平滑肌增生,胶原,重构,PAI-1/血栓形成,血小板聚集,超氧化产物,内皮素,AngII,血管紧张素II的有害作用,AdaptedfromBurnierM,BrunnerHR.Lancet.2000;355:637645.BrownNJ,VaughanDE.AdvInternMed.2000;45:419429.,氧化应激,内皮功能紊乱与平滑肌激活,内皮素儿茶酚胺,NO组织介质组织ACEAng,生长因子细胞因子、基质,蛋白质水解炎症,VCAM/ICAM细胞因子,PAI-1,血小板聚集,组织因子,血管收缩,血栓形成,炎症,斑块破裂,血管损伤与重塑,临床事件,DzauVJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.,LDL、BP、糖尿病、吸烟,血管紧张素II在血管疾病中的作用,危险因子,WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;DahlfB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.edsTheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.,死亡,肾小球滤过率,蛋白尿,醛固酮分泌,肾小球硬化,Ang,动脉粥样硬化,血管收缩,血管过度增生,内皮功能障碍,左室肥厚,纤维化,重构,细胞凋亡,中风,高血压MI,心力衰竭,肾功能衰竭,血管紧张素导致靶器官损害,RAS在心衰时的作用心肌血管紧张素转换酶（ACE）活性增加血管紧张素原mRNA水平上升心肌血管紧张素（A）受体密度增加Ang使培养心肌细胞和成纤维细胞DNA和蛋白质合成增加因而，RAS在心肌重塑中起关键作用。,心功能分级,ACC/AHA分级-强调早期、全面干预心血管事件,ABCD的分期定出了心衰的主要病因，在治疗各期的患者时都要对主要病因进行处理，较之单纯根据心衰程度的分级方法更符合实际临床需要，但NYHA分级对临床疗效的判断有用。二种方法可并行使用。,欧洲心脏病学会(ESC)ACEI特别工作组对被推荐的操作和(或)治疗的有用性和有效性，以及证据的级别进行了分类和分级，具体如下:,推荐级别,级：已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。级：有用和有效性的证据商不一致或学术界存在不同观点的操作和治疗。a级：有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效。b级：有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效。级：已证实和一致公认无用和(或)无效，有些情况下可能有害。,证据水平,A级证据：来自多个随机临床试验或者汇总分析的资料。B级证据：来自单个随机临床试验或者非随机临床研究的资料。C级证据：专家共同意见和/或者小规模研究的结果。,CHF近代治疗历史,第一阶段洋地黄+利尿剂+血管扩张剂第二阶段强心+利尿+新型正性肌力药(受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂)第三阶段以神经内分泌拮抗剂为主的新的“标准治疗”(改善长期预后）ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛、醛固酮拮抗剂,CHF治疗概况,舒张性心衰左室舒张期主动松弛能力受损+充盈受损NOLVEDP,临床特点心肌显著肥厚左室内径正常,左房可能增大LVEF正常左室舒张期充盈,舒张性心衰的治疗缓解肺淤血，应用静脉扩张剂，如硝酸酯类,及利尿剂调整心率和心律，如受体阻滞剂逆转左室肥厚，如ACEI祛除病因不宜用正性肌力药和扩张动脉药物伴收缩性心衰，以治疗后者为主,收缩性心衰心脏收缩功能障碍引起的心衰,临床特点心室腔扩大心室收缩末期容积LVEF,收缩性心衰的治疗药物直接刺激心肌收缩（正性肌力药）降低左室射血阻抗LVEF（血管扩张剂）影响心脏重塑（神经内分泌拮抗剂）,ACEI制剂的临床药理特点,ACEI制剂的分类,依那普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、贝那普利、赖诺普利等。,卡托普利、苯那普利、佐芬普利等。,福辛普利等。,各种ACEI的药理学特点,ACEI的双系统保护作用,ACEI同时作用于RAS和KKS，发挥双系统保护作用,CHF的特征之一,双系统激活理论,RAS系统,水钠储留和血管张力增大,血压升高,激肽释放酶-激肽系统,激活,激活,缓激肽合成增多,血管扩张Vol2,No.11-8.,RAS系统全貌,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,Ang-(1-7),Ang-(1-7),血管紧张素家族的重要成员RAS系统中重要的七肽生物活性组分通过特异受体介导其作用作用不被AT1和AT2受体拮抗剂抑制特异性受体拮抗剂：D-AlaAng-(1-7)特异性受体：AT（1-7）受体,JosephL,etal.HypertensionPrimer.3rded.LippincottWilliamsVol2,No.11-8.,ACEI,Ang-(1-7)对组织、器官的保护作用,增加一氧化氮的释放增加前列腺素PGE2和PGI2的释放通过抑制ACE，升高缓激肽水平,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,Ang-(1-7)的生理作用,降血压作用血管保护作用血管扩张抑制血管平滑肌细胞增殖调节水、钠平衡作用,JosephL,etal.HypertensionPrimer.3rded.LippincottWilliamsVol2,No.11-8.,Ang-(1-7)和缓激肽：协同拮抗AngII的不良作用,Ang-(1-7)小结,是血管紧张素家族重要成员之一来源于AngI,被ACE降解失活，反过来又可抑制ACE活性ACEI通过两条途径使Ang-(1-7)升高有降压、血管保护、调节水钠平衡作用与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用,激肽释放酶激肽系统(KallikreinKininSystem，KKS),ACEI,抑制,ACE,激肽原,缓激肽(BK),激肽释放酶,BKB2受体,血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF(内皮衍生超极化因子),无活性肽,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,缓激肽对组织、器官的保护作用,EDHF=内皮衍生超极化因子,血管舒张tPA一氧化氮前列环素EDHF,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,(endothelium-derivedhyperpolarizingfactor),缓激肽（BK）的主要功能,体内最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，心脏血流量增加，射血功能增强调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节抑制ADH在集合管的水、钠重吸收效应ADH：抗利尿激素,JosephL,etal.HypertensionPrimer.3rded.LippincottWilliams100:2359-2365.,缓激肽(BK)通过B2受体发挥保护作用,LinzW,etal.BrJPharmacol1992;105:771-772.,缓激肽：ACEI逆转左室肥厚的重要因子,缓激肽B2受体阻断剂逆转ACEI的抗心室肥大作用（大鼠模型）,左心室重量（mg/100g体重）,150,200,250,300,模拟手术,大动脉结扎（对照）,ACEI(1mg/kg),ACEI(10g/kg),ACEIACEIIcatibant,与对照组相比P0.05与模拟组相比P0.05,缓激肽：拮抗AngII的不良作用,缓激肽,血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激,AngII,血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,体内最强的扩血管物质之一，有明确的降压及血管保护功能；而缓激肽水平的降低与高血压发病关系密切ACEI使缓激肽（BK）水平升高，增强降压作用；阻断缓激肽B2受体可部分或完全抵消组织ACEI对血管的保护作用组织缓激肽（BK）水平升高是ACEI的重要机制，其重要性甚至超过降低循环Ang水平Ang-(1-7)既是ACE的底物，亦是ACE的抑制剂，升高BK浓度。两者具有协同保护作用,缓激肽降低事件危险性的作用：对临床实践的意义,RAS系统全貌，及其与KKS系统的有机联系,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.,ACEI,ACEI的作用,在长期给药期间，血浆中的ACE的抑制作用显得并不十分重要，而ACE在不同组织中的（如血管、心脏、肾脏）抑制作用十分重要。即使连续使用长达数年，ACEI依然持续、平稳降低血压所有ACEI作用机制相同，它们的作用可归为类效应。然而各个ACEI与组织的亲和力不同，药代动力学特性不同，从而决定不同的组织浓度和不同的临床效果。但这些差异的临床相关性尚待证实。现有ACEI制剂在降低血压方面是同等有效的。,ACEI在血浆和组织中的亲和力排序,血浆喹那普利拉、洛汀新雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,组织洛汀新、喹那普利拉雷米普利拉培哚普利拉赖诺普利依那普利拉福辛普利拉卡托普利,高,低,DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L,组织亲和力不同的ACEI对心衰患者血流介导的血管扩张功能的影响,HornigB,etal.Circulation.1998;98:2842-2848.,*,*,15,10,5,0,P=NS,15,5,0,10,*,*,P0.01,桡动脉直径的变化,对照,对照贝那普利对照依那普利,*与对照相比P0.01,NO合成抑制剂,治疗药物,ACEI长期治疗后的血管紧张素II逃逸现象,BiollazJ,etal.JCardiovascPharmacol.1982;4:966-972.,*,*,*,*,*,*,*,*,*,100,80,60,40,20,0,血浆ACE(nmol/mL/min),血浆血管紧张素(pg/mL),安慰剂,4h,24h,1,2,3,4,5,6,月,住院,*p0.001versusplacebo.,危险因素,糖尿病,高血压,动脉粥样硬化,与左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室扩张,充血性心力衰竭,终末期心脏病与死亡,死亡,DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263,GISSI-3ISIS-4,AIRESAVESOLVD-预防组TRACE,SOLVD-治疗组,CONSENSUS,HOPEEUROPAPEACEQUIET,ALLHATANBP2INVEST,ACEI全面干预心血管事件链,LVD,ACEI对脏器的有益作用,醛固酮拮抗剂,强适应证,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性肾病,预防中风复发,ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.,JNC7唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,心梗后ACEI显著降低总死亡率,n=2231,n=2006,n=1749,SAVE,AIRE,TRACE,0,20,40,60,死亡率(%),P=0.019,19%,安慰剂,ACEI,P=0.002,27%,p=0.001,24%,心梗后316天开始治疗,Lancet1993;342:821-828.NEnglJMed1992;327:669-677.NEnglJMed1995;333:1670-1676.,ACEI使冠心病危险下降20,BloodPressureLoweringTreatmentTrialistsCollaboration,Lancet2000;355:1955-64,相对危险度,0.5,1.0,2.0,n,ACEI更好,安慰剂更好,RR(95%CI),0.81(0.72-0.91),HOPE45946455704652,0.69(0.42-1.13),PARTII2430835309,0.88(0.61-1.29),QUIET4887854872,0.62(0.26-1.47),SCAT822913231,0.80(0.72-0.89),平均(phomog=0.81),n,ACEI组事件,安慰剂组事件,ACEI对心力衰竭的治疗,舒张血管、降低血压和全身外周血管阻力,减少水钠潴留及血容量,减轻心脏的前后负荷抑制心肌纤维化和细胞增生、抑制心肌细胞凋亡、抑制心肌细胞钙离子内流,从而抑制并逆转心肌肥厚和扩大性形态重构诱导心钠素(ANP)的表达以及逆转心肌肌球蛋白蛋白表型的改变维持血钾水平调节纤溶酶原激活剂抑制剂21,改善内皮功能和延缓左室重构,从而改善心功能（某些种类的ACEI）,CONSENSUS*NYHAClassIV,SOLVDTreatmentNYHAClassIIIII,*危险降低40%(P=0.003)危险降低16%(P=0.0036),安慰剂(n=126),依那普利(n=1285),60,80,40,20,0,安慰剂(n=1284),死亡率(%),12,6,18,30,36,42,0,24,48,Months,SwedbergKetal.Circulation.1990;82:17301736.TheSOLVDInvestigators.NEnglJMed.1991;325:293302.,ACEI在CONSENSUS和SOLVD试验中对CHF的作用,依那普利(n=126),P=0.019,LVES容积,mL,4个月,基线,12个月,4,0,4,8,12,12,8,P=0.025,LVED容积,mL,4,0,4,8,12,12,8,SOLVD试验,GreenbergBetal.Circulation.1995;91:257381.,安慰剂,依那普利,安慰剂,依那普利l,ACEI对心室重构的作用,4个月,基线,12个月,CONCLUSION,ACEI的诸多有益作用是由Ang-(1-7)和缓激肽（BK）介导的ACEI抑制ACE后：抑制RAS系统，减少Ang的生成；提高Ang-(1-7)水平激活KKS系统，减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平,ACEI治疗心力衰竭,ACEI心衰治疗的基石,ACEI降低总死亡率,ACEI降低因心力衰竭住院或死亡,R.Garg,etal.JAMA,May10,1995;273(18):1450-6,35P0.001,24P0.001,ACEI在HF中的应用指南,适应症,所有左心室收缩功能不全(左室EF3mg/dL)；高钾血症(5.5mmol/L)；血压较低(收缩压5.0mmol/L)症状性低血压(SBP90mmHg)注意药物之间的相互作用,能够对患者作出什么承诺？坚持药物治疗的主要目的是预防死亡和入院治疗。患者可能有/没有功能分级及运动耐受能力的改善。何时开始治疗？明确诊断并排除了用药禁忌症后尽早使用。必须告知患者什么？疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性；不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用。,监测,在调整剂量时，频繁评估临床症状和血压肾功能：肌苷和血钾告知患者治疗的益处建议患者报告的不良事件：头晕、症状性低血压、咳嗽,Howtodowith,咳嗽排除其他原因导致的咳嗽(肺水肿、肺或支气管疾病)如果咳嗽严重，停止ACEI治疗，再试用时咳嗽复发，应考虑ARB。,Howtodowith,症状性低血压药物减量；重新考虑使用其他降压药；如果没有液体潴留，考虑减量或终止利尿剂治疗。,Howtodowith,肾功能恶化在初始治疗时，可能出现肌酐在256mol/L及血钾在6mmol/L范围内升高。如幅度小且无症状，无须采取措施。重新考虑停止联合使用损害肾脏的药物，补钾药，保钾利尿剂。如无充血症状，利尿剂减量。如果高肌酐/血钾的情况持续存在，将ACEI剂量减半，重新复查。寻求专家意见。,ACEI使用原则,不论有无症状，均能获益；开始用药时可有副作用，长期应用仍可能耐受。疗效在数周或数月后才出现；既使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性，从而延长寿命。,ACEI一般与利尿剂合用。如无液体潴留时亦可单独应用。一般不需补充钾盐。ACEI亦可与受体阻滞剂和/或地高辛合用。使用方法：开始剂量要小，增加剂量要慢，临床观察要严，用药12周后复查血钾、肾功能。血钠130mmol/L者，提示RAA系统明显激活，易在用药后发生低血压反应，应予注意。,少数病人出现首剂低血压反应，适当调整内环境后，再次用药往往可以耐受。疗效一般在用药12个月后才显现。不是急救药，适应证为慢性心力衰竭的长期治疗。ACEI需无限期、终生应用。,ACEI是目前治疗慢性收缩性心力衰竭的基石。标准治疗：ACEI单用或加用利尿剂；NYHA、级患者加用-受体阻滞剂。地高辛可合用亦可不用。ACEI治疗心衰是一类药物的效应，临床实践中，各种ACEI均可应用各种ACEI对心衰患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无显著差别。各种ACEI药理学的差别对临床影响不大。,结论,BartBAetal.EurHeartJ1999,数据源于SPICE登记处;N=9,580,“尽管ACE抑制剂的益处已经被证实，但是心衰患者中使用ACE抑制剂的比例却为17%86%不等。”,80%,9%,5%,1%,3%,2%,ACE-I,不耐受,高危,新诊断,不能确诊,数据丢失,未接受ACE-I的HF患者,ACEI与其他药物联合应用,ACEI与受体阻滞剂合用,慢性心衰时存在神经体液系统的激活，尤其是RAS和肾上腺素能系统，抑制过度激活的两系统是目前心衰治疗的基本着眼点。CARMEN研究显示，联合应用ACEI和-B治疗心力衰竭效果最好，优于单药治疗。且指出，-B的应用不宜过迟。,ACEIPK-B,孰先孰后？ACEI先,指南建议，由于-B对血流动力学的不利作用，应在ACEI和利尿剂的基础上加用-B。尤其对于重度心衰或血流动力学不稳定者。ACEI是心衰治疗的基石，可阻止RAS的过度激活，还对血流动力学有稳定作用，在此基础上加用-B会明显减少开始应用-B对心肌的负性作用，有利于-B的应用。,心衰时交感神经激活在RAS激活前，预防由于心功能不全时肾上腺素能激活引起的病情恶化，应尽早应用-B干预。南非学者SliwaK报道，在ACEI前应用卡维地洛，会使心功能-级的轻中度心衰患者获益更大。-B可同时阻断交感神经系统和RAS系统，而ACEI仅阻滞后者；-B可最大程度降低心率及耗氧量，阻碍循环中儿茶酚胺对心肌的直接毒性，有效降低猝死率。-B对于慢性心衰患者LVEF的改善与逆转重塑的作用要比ACEI强，在先用-B时患者可获得并耐受一个更高的-B剂量，获益更大。,ACEIPK-B,孰先孰后？-B先,最新CIBIS-研究报道，对于CHF以比索洛尔起始治疗和以依那普利起始治疗同样安全、有效，其优越性和低劣性均未被证实。临床研究证明对轻中度稳定的慢性心衰患者先用-B或同时联合应用-B和ACEI是安全有效的。,ACEIPK-B,孰先孰后？,血管紧张肽受体阻滞剂(ARB),Ang生成除经经典途径外,许多组织,尤其是心血管系统内存在自身的肾素-血管紧张素系统。在人体已发现胃促胰酶可催化Ang转变为Ang,这条途径不依赖ACE。这就是说,单使用ACEI不能充分阻滞Ang生成,放免方法发现人体内有两种Ang受体,即AT1和AT2,沙坦类药物与AT1有高度特异亲和力,阻止了AT1再与Ang结合,使生成的Ang不能产生效应,ARB可以大大降低血浆脑尿钠排泄肽(BNP),它与心力衰竭的严重程度和预后很有关系,ARB对心房利尿肽(ANP)有直接的诱导其分泌的作用.ANP的分泌增加在降低血压、缓解心衰症状以及保护心肌方面起着关键的作用,应用ARB后使一些致炎性细胞因子如IL、TNF2受到抑制,利尿剂,转换酶抑制剂与利尿剂合用效力增强,不引起钠水潴留,对心输出量和心率无明显影响,不会反射性兴奋交感神经,但可增加肾血流量和改善肾小球过滤率,还可改善高血压病人伴有的胰岛素抵抗状态,逆转左室和血管壁肥厚。当前或近期有体液潴留而没有使用利尿剂的病人，不能使用ACEI制剂，因为利尿剂可以维持钠的平衡，预防周围和肺水肿的发生。有体液潴留的病人可以同时使用ACEI制剂和利尿剂。没有体液潴留的情况下可以首先使用ACEI制剂。,血管肽酶抑制剂(VPi),可以同时抑制ACE和中性内肽酶-24111(NEP224111),从而抑制肾素-血管紧张素系统并且加强肾素、利尿肽之类的扩血管物质的作用,钾,使用ACEI时醛固酮的排钾作用受到抑制,故应小心使用或间断应用钾剂、保钾利尿剂或盐制剂,ACEI临床试验结果,0,20,40,60,80,1,2,3,4,5,6,总死亡率%,治疗月,CONSENSUS研究,27%（P=0.003）,对照组,依那普利组,是证明ACEI能降低心衰死亡率的第一个临床试验。入选病人：253例NYHA级心衰患者。,Captopril-DigoxinMulticenterTrial,Patients：300例缺血性或非缺血性心肌病伴轻-中度心衰患者