（精选幻灯片）冠心病PPT.ppt

第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病,粥样硬化,1,2,一、概念指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病,简称冠心病、亦称缺血性心脏病。主要表现为心绞痛、心肌梗塞。,冠状动脉粥样硬化冠状动脉功能性改变（痉挛）血管腔狭窄、阻塞心肌缺血缺氧冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉性心脏病（冠心病或缺血性心脏病）,正常冠状动脉,3,二、流行病学epidemiology冠心病是危害身体健康的常见病年龄：多发生在40岁以后；男性多于女性；脑力劳动者多。发病率：我国近年呈上升趋势，占心脏病死亡数的10%-20%。欧美国家本病极为常见，美国占心脏病死亡数的50%-70%。,4,三、分型（一）无症状型冠心病（亦称隐匿性冠心病）无症状，但静息时或负荷试验后有心肌缺血心电图改变。病理学检查：心肌无明显组织形态改变。,5,（二）心绞痛型冠心病有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不足所致。病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有纤维化改变。,胸痛发生时,胸痛发生后,6,（三）心肌梗死型冠心病症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。,7,（五）猝死型冠心病因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重的室性心律失常所致。猝死：指自然发生，出乎意料的突然死亡。WHO规定发病后6小时内死亡者为猝死。注：上述五种临床类型可以合并出现。冠状动脉无论有无病变，都可发生严重痉挛，引起心绞痛，心梗甚至猝死。但有粥样硬化病变的冠脉更易发生痉挛。,8,附：急性冠状动脉综合征,是指由于冠状动脉内粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成引起的冠状动脉不完全或完全阻塞所致。其临床表现可为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性猝死,9,四、病因,主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变：如梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。,冠状动脉,粥样硬化,动脉痉挛,10,【概念】,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的一个临床综合征。,一.心绞痛,【概念】,11,【病因】,1.主要原因：冠状动脉粥样硬化2.其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全梅毒性主动脉炎原发性肥厚型心肌病先天性冠状动脉畸形风湿性冠状动脉炎等3、常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。本病多见于男性,年龄40岁。,粥样斑块,12,易患冠状动脉粥样硬化的人,易患因素依次为高血压、高血脂、高血糖、高体重和高年龄（五高因素），还可见于吸烟、遗传等因素。,13,当有下列情况时出现症状:1.劳累、激动左心衰竭,时心脏负荷,心肌张力心肌收缩力心率,心肌氧耗量（心肌需血量）,2.冠状动脉痉挛休克、心动过速,时冠状动脉血流量进一步,心肌血液供给不足（供求矛盾）,心绞痛,3.严重贫血血液携氧量不足心绞痛,【发病机制】,予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。,14,一旦诱因除去，心肌氧的供求重新达致平衡则心绞痛可得以缓解。产生疼痛感觉的直接因素：缺血缺氧心肌代谢产物（致痛物质）刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢经1-5胸椎交感神经和相应的脊髓段传至大脑产生疼痛感觉。,【发病机制】,15,【病理解剖】,冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者1.有1、2支动脉直径减少70%的病变者各有25%；5%-10%有左冠状A主干狭窄。,2.余15%无明显冠状A狭窄，提示心肌缺血。缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小A病变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活动，心肌代谢异常等所致。,正常左冠脉,左冠脉直径减少,16,【临床表现】,症状主要是发作性胸痛1.部位主要在胸骨体上段、中段,可波及心前区，手掌大小范围。界线不清。常放射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴濒死的恐惧感。休息症状缓解,17,3.诱因常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。4.持续时间一般疼痛出现后3-5min以内逐渐消失（30min）可达数小时或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，常伴有出汗、恐惧、烦躁不安或频死感。,68,不典型者：疼痛部位：上腹部部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方、牙周痛。,常见部位,少见部位,69,2.发热：发病后24-48h出现，体温38左右，持续约一周。3.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、上腹胀痛，重症者可发生呃逆。4.心律失常：75%-95%多见,多发生在起病1-2W内，而以24h内最多见。,70,5.低血压和休克心梗时常伴有低血压休克：多在起病后1h至1w内发生（约有20%患者）表现：尿量20ml/h,伴有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细速、大汗、神志迟纯、甚至昏厥。,71,6.心力衰竭发生率：40%左右，可在起病最初几天或在疼痛，休克好转阶段出现。原因：为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。表现：主要为急性左心衰表现。随后可发生右心衰表现，伴BP下降。,72,体征,发作时均有心率加快，BP升高，皮肤冷或出汗，奔马律。心绞痛者有暂时性心尖部收缩期杂音。,73,【实验室检查及其他检查】,心电图（ECG）ECG有进行性的改变，对心梗的诊断、定位、定范围、估计病情和预后都有帮助。有特征性改变：1.宽而深的Q波(心肌梗死)2.损伤区：弓背抬高的ST段3.缺血区：倒置T波,74,（二）实验室检查,1.起病24-48h后WBC，以中性粒细胞为主；血沉；均可持续1-3周。起病数小时2日内，血中游离脂肪酸增高。,75,2.血清心肌酶含量增高心肌酶，且有动态变化，具有诊断意义，尤其是无Q波心梗意义更大。常作下列3种酶测定：,76,【诊断与鉴别诊断】,诊断依据：1.典型的临床表现：胸痛特点。2.ECG的特征性改变和动态变化。3.血清心肌酶增高及其动态演变。,典型临床表现,特征性心电图,心肌损伤特异性标志物,心肌梗死,77,鉴别诊断1.心绞痛,78,鉴别诊断,2.急性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。特点：心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重。ECG：无异常Q波出现。,3.急腹症急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔，急性胆囊炎，胆石症等均有上腹痛、休克，可根据病史、ECG、血清心肌酶测定进行鉴别。,79,心肌梗死后综合征发生率：约10%。起病后数周至数月内出现，可反复发生。表现为：心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热胸痛等症状。原因：可能为机体对坏死物质的过敏反应。,并发症,80,治疗,1.原则：保护和维持心脏功能、挽救濒死的心肌、防止梗死扩大、缩小心肌缺血范围、及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症。2.目的：保存生命，保护心功能3.方法（1）监护和一般治疗：休息，吸氧，监测心电、血压、呼吸，加强护理。（2）解除疼痛：吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、中药,81,（3）再通疗法意义:再通疗法是目前治疗心肌梗死的积极治疗措施，在起病3-6h内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，挽救濒死的心肌，以缩小梗死范围，改善预后。溶栓疗法溶解血栓使闭塞的冠状动脉再通尿激酶100-150万u静滴30分钟动脉内膜旋切术