宽QRS心动过速的鉴别诊断PPT课件

.,1,宽QRS心动过速的鉴别诊断,合肥市第一人民医院急诊部丁文联,.,2,宽QRS心动过速的鉴别诊断,定义和分类常见误区病史的价值体检的重点心电图的一般性分析Brugada流程单一aVR导联鉴别WCT特发性室速总结,.,3,宽QRS心动过速的定义、分类,定义：QRS宽度120ms，频率100bpm的心动过速分类室性心动过速室上性心动过速伴差传室上性心动过速伴束支传导阻滞室上速经旁路前传型AVRT其他（低钾/药物）心肌缺血心室肥大宽QRS伴房颤、房扑、房速起搏器心律,.,4,宽QRS心动过速的机制,正常传导SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传室速,.,5,QRS相对较窄间隔起源心脏传导系统参与QRS更宽非间隔部起源更多心肌细胞间传导,.,6,宽QRS诊断的常见误区,就图论图，忽略病史和体检了解各种诊断流程，但临床应用能力差过多诊断SVT伴差传Akhtar等报告医师在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32（AnnInternMed,1988,109:905-912）实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80以上根据血流动力学情况做出臆测诊断（Moradyetal.JAMA,1995,254:2790-2792）,.,7,病史的价值,作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速VT的可能性为98MI在先，宽QRS心动过速在后100VTAAD(抗心律失常药物)对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）病史愈长（3yrs）SVT可能性愈大,AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912,.,8,体检的重点,寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤显现VT的室房传导,.,9,ECG的一般性分析-1,重点是寻找房室分离（VT时占2040）同步描记12导联心电图长条记录最易显露P波导联（V1/下壁导联）的ECG（“风吹草低见牛羊”）P波数量少于QRS数量寻找心室夺获和室性融和波食管导联,.,10,ECG长条记录有助于发现VA分离,.,11,VA呈2：1传导VT,.,12,VT时的心室夺获和室性融和波,FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.,VT(E),融和波（F）,夺获（C）,.,13,心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：RBBB时电轴左偏（-90-60）或LBBB时电轴右偏（+90+180）高度提示VT；极度右偏（无人区电轴）几乎仅见于VTQRS时限：有一定参考价值，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型140ms；LBBB型160ms），140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VT,ECG的一般性分析-2,.,14,胸前导联同向性的价值,旁路的插入部位？,.,15,心电轴极度右偏几乎肯定为VT,.,16,胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT,.,17,胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT,.,18,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,.,19,V1的“标准”形态,.,20,RBBB型宽QRS心动过速时提示VT的ECG特征,BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659,.,21,+V6呈QS型或R/S220bpm）/QRS更宽（140ms）/绝对不整（乱）,AntunesE,etal.PACE,1994,17:1515-1523,室上速伴旁路前传与室速的鉴别,.,30,房颤伴旁路前传,.,31,约占所有室速的10右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT）左室特发室速多起源于左室间隔面,特发性室速的特殊心电图表现,.,32,右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT）胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态以上两条确诊流出道起源的室速I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部,.,33,LBBB+II/III/aVF高尖流出道VT,.,34,起源于右室流出道的VT,.,35,起源于左室流出道的特发性VT,.,36,左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征,起源于His-Purkinje系统的左后分支区域V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6R/S40ms，为VT，否则进行下一步；第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步；第四步：Vi/Vt1，为VT，Vi/Vt1为SVT。,.,41,单一aVR导联鉴别WCT,.,42,单一aVR导联鉴别流程的优点,Vereckei本人认为新的单一aVR流程优于Brugada流程图且判断正确性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程有简单快速容易操作的优点，故特别适用于急诊室等场合，作者又指出，任何一种流程图多有10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。,.,43,.,44,室速与室上速室内差传鉴别,.,45,室速与室上速差传鉴别（接上表）,.,46,粗略浏览ECG，观察有无VT的特征性图形胸前导联QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除经旁路前传的SVT）额面电轴是否极度右偏是否为起源于右室流出道或左室间隔面的特发性室速是否为房颤经旁路前传仔细寻找室房分离的证据胸前导联有无RS图形，并测量RS间期是否100ms,宽QRS心动过速鉴别：总结（1）,.,47,总结,尤其要注意单一AVR导联在鉴别宽QRS波心动过速中的作用。第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动过速；否则进行下一步；第二步：r波或q波40ms，为VT，否则进行下一步；第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为VT，否则进行下一步；第四步：Vi/Vt1，为VT，Vi/Vt1为SVT。,.,48,宽QRS波心动过速的处理原则,根据临床和体表心电图表现确定宽QRS波的类型一时难于鉴别，可使用对室上性和室性心律失常均有效同时又不缩短房室附加束时间及有效不应期的药物。如心律平，胺碘酮等。对血液动力学不稳定的心动过速，应立即予以同步直