合理使用ESA药物治疗肾性贫血ppt课件

.,合理使用ESA治疗肾性贫血,四川省人民医院肾内科王莉,.,CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA纠正肾性贫血合适的目标值保持血红蛋白靶浓度稳定性重视ESA的不良反应合理使用铁剂,主要内容,肾性贫血时ESA合理使用,.,CKD普遍存在贫血,且随着肾功进展患病率逐渐增加,非透析CKD患者的贫血患病率约50%。且随着肾功能的衰竭,贫血患病率逐渐增加,CKD5期的患者可达到98.29%。,贫血患病率（%）,CKD分期,1.LocatelliFetal.NephrolDialTransplant2004;19:121-132.2.林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）2009；36：562-565,22%,36.96%,45.4%,85.11%,98.29%,.,PrevalenceofanaemiainCKDincreasessharplyafterstage4(GFR30)inKEEPstudy,McFarlaneSIetal.AmJKidneyDis2008;51(Suppl2):S4655,CKDstage,Prevalenceofanaemia(%),WHO,K/DOQI,Stage1,Stage2,Stage3,Stage4,Stage5,0,10,20,30,40,50,60,70,80,KEEP,KidneyEarlyEvaluationProgram.K/DOQI,KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative;WHO,WorldHealthOrganization,TREATStudy,.,贫血影响CKD患者的预后,死亡的相对风险,住院的相对风险,12,N=,(1671),(947),(763),(639),(1564),(911),(736),(632),入组时的血红蛋白(g/dl),1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,1.22,1.02,1,0.9,1.29,1.1,1,1.06,P=0.06,P=0.84,参考,P=0.45,P0.001,P=0.14,参考,P=0.44,Locatellietal.NephrolDialTransplant2004;19:108-120,HB每升高1g/dl,总体相对风险=0.95(p=0.01),HB每升高1g/dl,总体相对风险=0.94(p=0.01),.,6,贫血增加CKD患者心血管风险,透析治疗中Hb每降低1g/dL1患者发生左心室肥大（LVH）的风险增高42%患者发生充血性心力衰竭(CHF)的风险增高18%患者死亡的风险增高14%,1.Foleyetal.AmJKidneyDis.1996;28:53-61.,Hb每降低1g/dL的不良事件发生风险增高百分比（P13g/dl可获得更佳的预后,LocatelliF,etal.KidneyInt.2008Nov;74(10):1237-40.,CKD患者的理想Hgb靶浓度,.,影响Hgb靶浓度选择的因素,根据以下因素在指南给出的建议范围内细微调整,MacdougallIC.NephrolDialTransplant.2001;16:9-14.,.,CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA合理的肾性贫血目标值保持血红蛋白靶浓度稳定性重视ESA的不良反应合理使用铁剂,主要内容,肾性贫血时ESA合理使用,.,90%患者在6个月时间内经历Hb波动HB不稳定：Hb波动1.5g/dl持续8周,1.8,2.0,6.5,21.3,28.9,39.5,患者比例（%）,Hb水平不稳定（90%）,Hb水平保持稳定（10%）,大幅波动,较高水平小幅波动,较低水平小幅波动,目标水平,高水平,低水平,医保承担主要费用的HD患者，n=152446在2003年最初6个月内每月给予EPO治疗费用的报销,AdaptedfromEbbenJetal.ClinJAmSocNephrol.2006;1:1205-1210,.,Hgb波动对预后的影响,Hgb水平的波动与患者的住院，感染及合并症的发生风险密切相关。,EbbenJP,etal.ClinJAmSocNephrol.2006;1:1205-10.,住院,感染住院,死亡,.,Hb水平不稳定与透析患者死亡率相关,Yangetal.JAmSocNephrol2007;18:3164-3170,a存活率分析（n=19150）死亡例数=4536,风险比a（95%CI）,0,0.5,1,1.5,2,每增高0.50g/dL,每增高0.75g/dL,每增高1.00g/dL,每增高1.5g/dL,Hb水平变异（Hb标准差每增高1g/dL）,.,PisoniRL,etal.AmJKidneyDis.2011;57(2):266-75.,调整后的死亡风险比,Hb变异度(g/dL),(ref),p=0.09,p=0.002,p=0.01,Hb变异度越高的透析中心，其患者相对死亡风险越高Hb变异度每增加0.5g/dL，校对后的死亡风险是1.08(p=0.006),Hb变异与死亡率呈正相关,.,影响血红蛋白波动的因素,自身因素及合并症性别年龄原发肾脏病慢性炎症状态红细胞生存周期继发性甲旁亢慢性病毒感染恶性肿瘤血液系统疾病糖尿病及其他,治疗相关因素ESA剂量调整铁剂治疗方案实验室监测透析充分性透析用水质量透析治疗模式透析膜相容性治疗经费的限制其他,并发症急性感染/炎症状态住院铁缺出血/溶血营养不良维生素缺乏纯红再障ACEI，骁悉透析间期体重增加,.,减少Hgb波动的策略,更频繁的血红蛋白监测(每周或每两周,而不是每月)缓慢有节律地调整EPO剂量EPO剂量预先调整(感染或炎症,出血,刚出院增加EPO剂量)促红素剂型的调整(改用长效EPO)治疗感染或炎症良好地管理矿物质骨代谢紊乱避免铁与促红素剂量不匹配及时处理ESA低反应,消化道及其它类型出血改善患者透析相关并发症建立和改进为透析中心贫血管理所需的数据库发展新的计算机智能方法预测患者血色素的波动,Kalantar-ZadehK,etal.JAmSocNephrol.2009;20(3):479-87.,.,CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA合理的肾性贫血目标值保持血红蛋白稳定性重视ESA的不良反应合理使用铁剂,主要内容,肾性贫血时ESA合理使用,.,促红素剂量影响患者预后,平均促红素增加剂量与患者存活率相关,LauJH,etal.NephrolDialTransplant.2010;25(12):4002-9.,.,大剂量促红素的影响,CHOIR再分析:大剂量促红素(20000IU/W)可增加主要终点事件发生,SzczechLA,etal.KidneyInt.2008;74(6):791-8.,.,EPO不良反应可能的机制,VaziriND,etal.NephrolDialTransplant.2009;24(4):1082-8.,.,CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA合理的肾性贫血目标值保持血红蛋白稳定性重视ESA的不良反应合理使用铁剂,主要内容,肾性贫血时ESA合理使用,.,ESA反应不良的原因,主要原因：铁缺乏炎症/感染营养不良透析不充分,次要原因：甲状旁腺功能亢进铝中毒血液丢失/溶血叶酸B12缺乏血液系统疾病纯红再障ACEI,.,CKD患者缺铁原因,.,铁缺乏诊断,绝对铁缺乏：转铁蛋白饱和度100-800ng/ml甚至更高铁储存足够，不能动员铁,.,功能性铁缺乏与炎症性铁阻断,两者均有转铁蛋白饱和度100-800ng/ml功能性铁缺乏给与ESA，铁蛋白降低，血红蛋白水平增加炎症性铁阻断50-125mg静脉铁剂8-10次ESA低反应血清铁蛋白增加不能继续使用铁剂，除非炎症问题解决,.,功能性铁缺乏治疗,DRIVE研究134个肾性贫血病人Hb11g/dl血清铁蛋白500-1200ng/dlTSAT25%ESA225u/kg.d或22500U/W随机安慰剂对照：铁剂：125mg8次6周结果：所有病人ESA比基线水平增加25%6周后铁剂治疗组Hb明显增加（1.6vs1.1g/dl）,CoyneDWJAmSocNephrol.2007;18(3):975.,.,BUT,Simple,Cheap,Noveindamage,Oraliron,Poorlytolerated,Oftenlittleeffective,.,.,口服和静脉补铁的临床试验疗效比较,MacdougallI.C.,1996,研究方案分3组,.,HbResponsetoIV,Oral,andnoIronSupplementation,MacdougallI.C.,1996,口服和静脉补铁时Hb的反应提示：静脉补铁时Hb的提升显著高于口服补铁,.,MacdougallI.C.,1996,EPOdoseinIV.OralandnoIronSupplementedGroups,口服和静脉补铁时EPO的剂量提示:静脉补铁时应用EPO的剂量比口服铁明显减少,.,MacdougallI.C.,1996,FerritinLevelswithIV,Oral,andnoIronSupplementation,静脉补铁比口服补铁时铁蛋白回升快,.,口服铁剂=200-300mg/天；静脉铁剂=200mg/周；N=52*与口服铁剂组相比，P6月治疗后检测Hb11g/L先前均未给予促红素治疗无消化道出血叶酸VitB12均正常改用静脉蔗糖铁200mg/月5月,总剂量1000mg/人监测指标:血压,血肌酐,肌酐清降率,血清铁蛋白转铁蛋白结合率,AmJKidneyDis.1996;27(2):234-238.,.,AmJKidneyDis.1996;27(2):234-238.,蔗糖铁与口服铁剂比较,结果:口服铁剂H/HCT无明显改变在用蔗糖铁后,共22名患者（66.7%0,H和HCT明显上升,.,AmJKidneyDis.1996;27(2):234-238.,蔗糖铁与口服铁剂比较,建议：对于CKD贫血患者，在没有明确的铁负荷增多的情况下，可以补铁治疗，甚至在使用EPO之前,.,蔗糖铁与口服铁剂治疗CKD-ND贫血,目的：比较口服铁剂与静脉铁剂在ND-CKD贫血患者当中纠正贫血的疗效。分组情况：使用促红素治疗的ND-CKD，共入组96名.促红素2000IU/周。口服组硫酸亚铁325mgtid29天静脉组蔗糖铁200mg1次/周疗效评估：在使用完最后剂量的14天后，评估Hb,SF,TSAT等指标。,Dialysis.NephronClinPract.2005Apr11;100(3):c55-c62,.,蔗糖铁具有更好地临床疗效,Dialysis.NephronClinPract.2005Apr11;100(3):c55-c62,.,蔗糖铁具有更好地临床疗效,Dialysis.NephronClinPract.2005Apr11;100(3):c55-c62,.,蔗糖铁的胃肠道反应低于口服铁,Dialysis.NephronClinPract.2005Apr11;100(3):c55-c62.,.,口服铁剂与静脉铁剂的比较,.,ESA铁参数监测,肾性贫血病人应该在开始ESA治疗前监测血清铁蛋白和TSAT有足够铁储存，接受静脉或口服铁剂治疗的病人，在开始ESA治疗后应该定期监测铁参数,一般每三月一次对于刚开始ESA治疗的病人,ESA剂量增加时铁参数在边缘水平或由下降趋势应该1-2月监测一次,.,2.1.1当处方铁剂时，应评估铁剂潜在的利益（避免或减少输血,减少ESA）和风险（过敏，急性反应，不可知的长期风险)2.1.2成人CKD贫血没有接受铁剂和ESA治疗患者，建议首先给以铁剂静脉试验（CKDND病人首先给予1-3月口服铁剂）(NotGrade)2.1.3成人CKD接受ESA治疗没有接受铁剂治疗的患者，建议静脉铁剂试验（或CKDNHD病人1-3月口服铁剂试验）If（2C)血色素增加理想/ESA剂量降低TSAT30%铁蛋白500ng/ml,KDIGO铁剂使用指南,.,通常口服铁剂每天200mg元素铁静脉铁剂:初始治疗达1克2.1.5对ESA治疗的病人,铁剂的维持治疗应基于血色素对于近期ESA治疗的反应,和铁参数状态,血红蛋白浓度,EAS反应ESA剂量各参数变化趋势和病人临床状态(NotGrade)维持治疗应该基于综合评价,没有足够资料推荐长期静脉维持治疗,长期治疗的安全性缺乏,KDIGO铁剂使用指南,.,铁缺乏引起贫血和ESA低反应铁剂治疗能升高血红蛋白水平，甚至在没有铁缺乏证据时开始ESA治疗会导致铁缺乏理想Hb水平与ESA