类风湿关节炎的早期诊断和治疗

类风湿关节炎的早期诊断和治疗元文峰2019年05月,关节炎诊治最新进展1,类风湿关节炎（RA）,RA:累及周围关节为主的系统性炎症性的自身免疫病，对称性，周围性多个关节慢性炎性病变。受累关节痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。60%-70%在活动期血清中出现类风湿因子（RF）。病因：1.改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能2.活化B淋巴细胞，如EB病毒3.活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子（具抗原性能的细菌如金黄色葡萄球菌、链球支原体）4.感染因子和人体自身抗体通过分子模拟导致自身免疫性的产生。5.遗传倾向15%，HLA-DR4是多基因疾病。,早期RA的诊断和识别是关键,早期采取相应有强度的治疗控制病情活动性和破坏性保存关节功能,早期RA的特点,不一定符合现有RA诊断标准75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后病变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再有的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性发展。起病后两年时间是关键。在早期的RA全身与关节功能下降与DAS（双腕关节肿痛）有关，HAQ评分高以后缓慢增加骨密度下降,判断早期RA预后的指标,Visser等Brenan等SIGN（荷兰）（英格兰）（苏格兰）共同点有活动病变的关节数32大关节许多RF（+）+X片破坏度重要未测重要病程6月3月未测MTP压痛重要重要未测不同点晨僵重要不重要不重要ESR/CRP不重要不重要重要功能差不重要不重要重要社会因素不重要不重要重要抗CCP抗体重要未测未测,关节炎诊治最新进展5,早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标,持续性病变破坏性病变症状时间关节肿6周,6月206月30晨僵1小时11腕、掌指、近指关节肿3个11MTP（双侧）压痛12RF（+）22抗CCP33X片破坏病变2无限,此项11分者为持续性关节炎此项9分者有破坏性关节炎的可能,关节炎诊治最新进展6,对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见,赞同现有标准不能诊断早期RA(eRA)现有认识可将eRA分为不同预后的亚型应据预后给药，包括昂贵新药,不赞同现有认识仅限于专科医师，基层医疗工作者尚不掌握将无法与以往材料的结果比较目前对RA的认识仍不够完整,对RA诊断的共同认识,目前尚不宜制定新的RA诊断标准制定适用于临床各层次的判断eRA预后的标准需国际间协作和共识，并定期修订,治疗RA的目的,控制和预防关节的破坏控制和预防关节功能的丧失减轻症状，提高生活质量,DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程,减慢关节骨破坏，改善关节功能改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似对预后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏,AnnRheumDis2002,61:287-289,美国风湿病学院（ACR）治疗RA的指南,Arth&Rheum2002,46:328-346,关节炎诊治最新进展11,RA治疗措施,非药物治疗教育体疗职业治疗理疗药物治疗NSAIDsDMARDs（SAARD）皮质激素,RA治疗开始前的检查和记录（一）,主诉关节痛程度晨僵时间乏力时间关节功能受限度体检炎症的关节数（压痛、肿胀）关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、肌腱病变和畸形）关节外表现,RA治疗开始前的检查和记录（二）,实验室血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、大便潜血、关节液分析其他关节功能及生活质量的问卷医师对疾病活动性的全面估计病人对疾病活动性的全面估计X片受累关节的X片,为除外其他原因的关节病,判断RA活动性指标（一）,每次就诊时必须记录项目关节痛（VAS）晨僵时间乏力时间炎症的关节数（压痛、肿胀）功能受限度定期检测项目功能状态血沉/CRP受累关节的X片改变,具体分类,非甾体抗炎药：能减少促炎症反应的前列腺素产生，有效缓解疼痛、肿胀和僵硬。美国（西乐葆）塞来昔布（爱若华）来氟米特德国（戴芬）双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊抗风湿药：能够阻止关节破坏，保持关节功能，延缓病情进展。英国（赛能）硫酸羟氯喹片硫唑嘌呤片德国新山地明环孢素胶囊,糖皮质激素类：抗炎、免疫抑制和抗过敏药物美卓尔甲泼尼龙片消炎镇痛外用类:直接作用于病灶部位，具有显著的消炎镇痛作用。心艾得吲哚美辛巴布膏万特力吲哚美辛（搽剂、凝胶、贴片）乐松洛索洛芬钠贴剂泽普思氟比洛芬凝胶贴膏法斯通酮洛芬凝胶生物DMARDs依那西普英福利昔阿达木单抗阿那白滞素阿贝西普利妥西单抗,RA的DMARDs生物、非生物治疗（一）,200mg2次/日1000mg2-3次/日7.5-20mg每周20-10mg1次/日25mg皮下注射每周2次3-8mg静注8周一次或3-5mg静注4周一次50-150mg/天,26月13月12月412周数天12周数天4月23月,氯奎柳氮磺砒啶sasz甲氨蝶呤MTX来氟米特LEF依那西普Etanercept英夫利昔+甲氨蝶呤硫唑嘌呤AZA,维持量,起效时间,关节炎诊治最新进展17,RA的DMARDs治疗（二）,250-750mg/天3mg2次/日25-50mg肌注，2-4周一次100mg2次/日2.5-4mg/kg/日每周一次，共12周,36月46月36月13月24月3月,青霉胺金制剂口服金制剂肌注四环素Minocycline环孢素金葡萄蛋白A免疫吸附,维持量,起效时间,关节炎诊治最新进展18,ACR对RA临床改善的判断标准,20%20%20%20%20%20%20%,关节压痛（28个关节）关节肿