陆国平-调脂治疗常见问题解答与建议

.,调脂治疗常见问题解答与建议,.,1.高胆固醇血症的危害？,.,GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.,流行病学研究证实胆固醇和冠心病发病和死亡密切相关,10年冠心病死亡率(死亡数/1000),血清胆固醇(mg/dl),总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇(mg/dl),Framingham研究(n=5209),多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%,.,前瞻性研究中总胆固醇和冠心病的风险比,4,3,2,1,0,150,200,250,300,PlasmaCholesterol(mg/dL),CHDRiskRatio,PoolingProject,FraminghamHeartStudy,IsraeliProspectiveStudy,.,.,在低胆固醇水平的人群也呈现出和冠心病危险的相关低胆固醇水平人群(上海)研究,DatafromtheShanghaistudy,conductedin9021Chinesepeoplewith813yearsfollowup.NumbersofdeathsfromCHDineachbaselinecholesterolgroupareshownwithverticallinesthatrepresentonestandarddeviation.ChenZetal.BMJ1991;303:276282.,冠心病死亡相对危险性,平均TCmmol/L(mg/dL),0.25,0.50,1.00,2.00,3.6(139),9,4,12,18,3.8(147),4.2(162),4.4(170),4.0(155),4.6(178),4.8(186),3.53(136),3.544.10(137158),4.114.62(159178),4.63(179),基线TCmmol/L(mg/dL),.,.,2.什么样的病人应接受降胆固醇治疗？,.,原发性和继发性高胆固醇血症冠心病和冠心病等危症,.,冠心病等危症发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同,动脉粥样硬化的其他临床表现形式(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)糖尿病存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%,.,HaffnerSMetal.NEnglJMed1998;339:229-234.,糖尿病相当于发生过心梗,致命与非致命性MI(%),PriorMI,18.8,3.5,45.0,20.2,P0.001,P0.001,PriorMI,NopriorMI,NopriorMI,无糖尿病,糖尿病,(n=1373),(n=1059),芬兰人群7年随访期MI发生情况,.,ATPIII建议:降低LDL胆固醇为首要目标,LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),冠心病和冠心病等危症采取一致性的降胆固醇策略,JAMA2001;285:2486-2497,.,3.什么时候开始降胆固醇治疗？,.,什么时候开始降胆固醇治疗？既开始调脂治疗的胆固醇水平？,根据冠心病的防治目的根据患者伴有的危险因素的多少,.,一级预防,.,二级预防,130mg/dl（100-129：考虑用药）,100mg/dl(2.6mmol/L),20%,因冠脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查,危险性分层,LDL目标值,开始TLC治疗LDL-C水平,开始药物治疗LDL-C水平,.,4.降低胆固醇是否会使非心血管的死亡率增加（如癌症、车祸、自杀）？,他汀类临床试验结果的回答是：不！,.,他丁类临床试验结果的回答是：不！,癌症患者胆固醇水平低摄入减少消耗增加神经元细胞可自身合成所需的胆固醇,.,5.降低胆固醇是否会增加出血性脑卒中的发生？,大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性中发生,并不增加脑出血,.,胆固醇和中风危险,IsoH,etal.NEnglJMed.1989;320:904-910.,.,冠心病,卒中,(RR),LDL-C:4.1,队列研究:LDL-C水平与主要心血管事件风险的关系,.,CARE:心血管事件相对危险的减少,Sacks,etal.,NEnglJMed1996;335.,危险减少%,冠心病死亡或非致死性MI*,冠心病死亡,致死性MI,非致死性MI*,CABG*,PTCA*,不稳定型心绞痛,卒中*,*p0.05,-24%,-20%,-37%,-23%,-26%,-23%,-13%,-31%,.,LIPID:心血管事件相对危险性减少,Simesetal.AmericanCollegeCardiology,March1998,Atlanta,Georgia,危险减少(%),冠心病死亡*,总死亡率*,致死性冠心病和非致死性MI*,脑卒中*,-10,-20,-30,-40,0,*p0.05,-24%,-23%,-24%,-18%,.,心脏保护研究（HPS）,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002;360:7-22.,中风类别所有中风缺血性出血性未知任何主要血管事件*,降低25%p0.0001降低24%p3倍.#STATT中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+病人舒降之治疗36天后维高甘油三脂血症,1(1)+,1(1)#,因严重实验室检查异常退出研究,0(0),0(0),严重的实验室检查异常,7(4),18(14)*,与药物相关的实验室检查异常,15(8),21(16),实验室检查异常,n(%),n(%),GOALLSNon-Asian(N=183),STATTAllAsian(N=133),.,14.服用他汀类药物后，头痛/消化不良怎么办？,观察、减量或停药，监测肝功能。,.,15.服用他汀类药物后，肝酶升高怎么办？,.,若升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物治疗。若升高小于正常上限3倍，应将他汀类药物减量，并同时加用保肝药物和辅酶Q10。严密监测肝功能。,.,16.服用他汀类药物后，出现肌肉无力、酸痛、触痛怎么办？,.,若患者诉肌肉酸痛、触痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应首先排除常见原因如运动或费力的工作体力然后再考虑停药或减量，监测CK。,.,17.服用他汀类药物后，肌酸激酶（CK）升高怎么办？,.,若升高小于正常上限3倍，应将他汀类药物减量。若升高大于正常上限3倍以上，应减量或停药。严密监测CK，同时应排除可以引起CK升高的药物或其它因素，如剧烈运动、健美活动及肌肉损伤等。,.,18.使用他汀后，胆固醇不下降或下降不多怎么办？,.,了解饮食情况；调整所使用的他汀类药物剂量；换用强效他汀类药物；联合用药（树脂类，依折麦布Ezetimibe）,.,19.使用他汀后，胆固醇下降了，可是甘油三酯仍然高，该怎么办？,.,了解饮食情况，注意饮酒问题了解测定前患者的空腹情况（12小时）如TG轻中度升高，使用对TG作用明显的他丁必要时加用