缬沙坦氢氯噻嗪-复代文-优化选择-专家版PPT课件

.,1,联合赢未来应对中国高血压治疗的挑战,.,2,内容提要,联合治疗必要性,联合降压的药物选择,缬沙坦/氢氯噻嗪组方优势,.,3,我国高血压控制率仅为8%，远远落后于发达国家,SaileshMohan,NormR.C.Campbell.Hypertension2009;53;450-451.,血压控制率（%）,.,4,联合治疗的优点,与足量单药相比,小剂量联合用药出现副反应可能性更小;对于血压极高或存在器官损害的患者，可避免反复徒劳地摸索有效的单药治疗固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服用方便，提高患者的依从性起始采用两种药物的复方制剂治疗可较单药治疗更早降压达标,ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.,.,5,起始联合治疗，众多权威指南的一致推荐,.,6,固定联合制剂提高治疗的依从性,依从性不佳是高血压不能有效控制的主要原因固定联合制剂可使：治疗简单化（尤其是对那些合并其他心血管危险因素而需要同时服用其他药物的患者更有意义）增强患者的耐受性（复方制剂中各组分剂量较小）,7,.,与自由联合治疗相比，复方制剂联合治疗能够改善患者服药的依从性,复代文治疗的患者(n=8,150),处方联合用药的患者(n=561),持续性（定义为患者连续治疗达12个月）,Jacksonetal.ValueHealthSuppl2006;9:A363,p0.0001,.,8,内容提要,联合治疗必要性,联合降压的药物选择,缬沙坦/氢氯噻嗪组方优势,.,9,降压疗效：多机制干预的优势,多机制降压与单一机制干预比较，疗效更为卓越1，2不同作用机制相互补充，提供血压控制的补充途径1每一种单独的机制可能会相互抵消负向调节副作用，如：利尿剂降低血容量，这反过来会激活肾素血管紧张素（RAS）系统，从而增加血压，加用一个RAS阻滞剂能够对抗这种效果1，2多机制干预可能会带来降压疗效的叠加2,1Sica.Drugs2002;62:443622Quanetal.AmJCardiovascDrugs2006;6:10313,.,10,多机制干预的优势：安全性和耐受性,联合使用不同机制的药物治疗与单药治疗相比可减少所需要的药物剂量，这可以改善耐受性1,2联合治疗可能减少某成分特异的不良事件(AEs)发生，比如1,2RAS抑制剂能够减轻由CCB导致的水肿,1Sica.Drugs2002;62:443622Quanetal.AmJCardiovascDrugs2006;6:10313,与单机制治疗相比较，多机制治疗可能能够改善耐受性1,2,.,11,ARB/利尿剂是众多指南推荐的优化降压组合,2009ESH高血压指南再评价:经过循证医学终点研究证实的优选联合方案,2010ASH高血压联合治疗声明：优先推荐,ARB+利尿剂ACEI+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB,2009日本高血压学会指南,2010中国高血压指南：联合治疗优先推荐,1,中国高血压防治指南（2010修订版）;2,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.3,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.4,OgiharaT,etal.HypertensRes2009;32(1):3-107,ARB+利尿剂ACEI+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCB,ARB+利尿剂ACEI+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCBCCB+阻滞剂,ARB+利尿剂是首选的联合降压方案之一,.,12,ARB+HCTZ协同降压，副作用相抵,.,13,氢氯噻嗪与ARB有良好的协同作用，利尿剂减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会抵消部分利尿剂的降压作用，而ARB则抑制RAAS系统，二者在降压方面产生协同作用的同时，ARB可以抵消噻嗪类利尿剂副作用（如低钾），因此两者合用既加强了降压作用，又减少了副作用的发生。,ARB+利尿剂协同作用，降低血压,.,14,复代文-缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg一片降压疗效与氨氯地平两片相当,多中心随机双盲研究,690例原发性高血压患者随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗,4周后若对治疗无反应改为复代文80/12.5mg或氨氯地平10mg,共随访12周,4周,12周,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,舒张压,收缩压,舒张压,收缩压,血压平均改变(mmHg),复代文80/12.5mg*,氨氯地平10mg*,代文80mg(n=342),氨氯地平5mg(n=348),Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696,-19.5,-20.2,-10.3,-10.1,-26.4,-26.4,-13.8,-14.3,#p=NS治疗组之间,#p=NS治疗组之间,.,15,复代文-缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg降压的平稳长效性与两片氨氯地平相当,随机、双盲、对照、平行组研究，259例轻至中度原发性高血压患者，随机接受缬沙坦80mg或氨氯地平5mg治疗,4周后血压不达标者改为缬沙坦/氢氯噻嗪(80/12.5mg/d)或氨氯地平(10mg/d)治疗，共随访12周,PalatiniP,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,SBP,DBP,0.61,0.56,0.57,缬沙坦/HCTZ80mg/12.5mg(n=111)氨氯地平10mg(n=107),谷峰比,0.0,0.2,0.4,0.6,0.6,0.8,1.0,1.2,SBP,DBP,1.06,0.94,0.95,0.90,平滑指数,0.56,.,16,复代文-缬沙坦/HCTZ更有效控制患者夜间血压,PalatiniP,MalaccoE,DiSS,etal.EurJClinPharmacol(2002)57:765-770.,P=NS,P=NS,P=0.03,SBP（mmHg）,P=NS,P=NS,P=0.02,DBP（mmHg）,.,17,复代文-缬沙坦/HCTZ有效降低血压,入选28,005名高血压患者，平均血压172.4/99.6mmHg，使用缬沙坦/氢氯噻嗪进行为期3个月的降压治疗,复代文降低血压总有效率达,WellingtonK,etal.Drugs2002;62:1983-2005,在德国上市后的临床观察,.,18,复代文2周迅速达标，治疗2周收缩压平均降低22.5mmHg,DHZappe,etal.JournalofHumanHypertension.2010;24:483-91.,注：6周、前瞻性、多中心、双盲对照研究：复代文160/12.5mg(n=213),.,19,43项已发表的随机、双盲、对照试验荟萃分析,ConlinPR,etal.AmJHypertens,2000,13(4):418-26.,缬沙坦/HCTZ80/12.5mg,缬沙坦/HCTZ80/12.5mg,氯沙坦/HCTZ50/12.5mg,厄贝沙坦/HCTZ150/12.5mg,氯沙坦/HCTZ50/12.5mg,厄贝沙坦/HCTZ150/12.5mg,SBP,DBP,-19.7,-16.5,-16.1,-13.6,-12,-12.4,-25,-20,-15,-10,-5,0,ARB/氢氯噻嗪单片复方制剂中缬沙坦/氢氯噻嗪组合的降压疗效相对最好,.,20,前瞻性、随机、开放、盲终点研究92名具有至少一项心血管危险因素的轻中度高血压患者#,复代文-缬沙坦/HCTZ不良事件少于氨氯地平,Malaccoetal.AdvTher2004;21(3):149-161,#DBP95to110mmHg，1项心血管危险因素;*P0.001与氨氯地平组相比,12周时24小时ABPM平均变化值(mmHg),SBP,DBP,-13.2,-15.2*,-15,-10,-5,0,-13.1*,-11.0,患者（%）,全部不良事件,踝部水肿,4.4,2.2,31.8,15.9,0,5,10,15,20,25,30,35,.,21,复代文对血钾和血尿酸无影响，与安慰剂相当,双盲、安慰剂对照研究：871例原发性高血压患者,患者比例（%）,JRBenz,etal.JournalofHumanHypertension1998;12:8616.,.,22,内容提要,联合治疗必要性,联合降压的药物选择,缬沙坦/氢氯噻嗪组方优势,.,23,理想的降压药物联合：复代文-缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg,YvesLacourciere,LucPoirier,RitaSamuel.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.7(12),14911501(2009).,缬沙坦,氢氯噻嗪,+,.,24,更有效阻断AT1受体介导的不良作用更有效促进AT2受体介导的保护作用,缬沙坦：对AT1/AT2受体选择性最高的ARB，更好保护靶器官,更好保护靶器官,抑制内皮素释放抑制单核细胞黏附内皮和血小板聚积抑制SMC细胞生长,内皮:降低动脉粥样硬化危险,抑制冠脉增厚和血管周纤维化抑制心肌肥厚抑制胶原合成,促进胶原降解,心脏:防止心肌重塑,脑:增加神经元存活,减少梗塞范围,均衡扩张入/出球小动脉,不影响GFR改善肾小球、肾小管结构,肾脏:降压之上的肾保护作用,神经保护、修复抗氧化、抗炎症反应抑制血流减少,AJH2002;15:10061014HypertensionResearch2009;32：229237,.,25,复代文-缬沙坦/氢氯噻嗪固定复方制剂的基础成分-缬沙坦全面干预心脑血管、肾脏及糖代谢事件链,循证证据源于：90个研究，70000例患者，40个国家，30个终点，7千万病人年的使用经验,VALIANT：降低心梗后死亡率JIKEIHEART：降低卒中/TIA,Val-HeFT：降低心衰患者发病及死亡,MARAVAL：降低微量白蛋白尿DROP：降低蛋白尿,VALUE：降低新发DM,NAVIGATOR：降低IGT人群新发DM,.,26,理想的降压药物联合：复代文-缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg,YvesLacourciere,LucPoirier,RitaSamuel.ExpertRev.Cardiovasc.Ther.7(12),14911501(2009).,缬沙坦,氢氯噻嗪,+,.,27,小剂量噻嗪类利尿剂较氨氯地平显著降低心衰风险38%较赖诺普利显著降低心衰风险19%,ALLHATGroup.JAMA2002;288(23):2981-97.,P0.001vs氨氯地平和赖诺普利,.,28,研究结论：噻嗪类利尿剂在预防1个或更多主要心血管事件方面更优越而且更便宜，应该被作为降压治疗的首选。,ALLHATGroup.JAMA2002;288(23):2981-97.,ALLHAT研究对JNC-7的影响,.,29,荟萃分析：小剂量噻嗪类利尿剂显著降低死亡率、心血管发病率、卒中及冠心病事件,23项随访至少1年的随机对照试验，共纳入50853例高血压患者,WrightJM,etal.CMAJ1999;161(1):25-32.,注：小剂量：12.5-25mg；大剂量：50mg及50mg以上,.,30,噻嗪类利尿剂研究充分、疗效确认,噻嗪类利尿剂广泛用于加强其它降压药物的降压疗效,包括与ARB和CCB的联合1ALLHAT研究为噻嗪类利尿剂治疗高血压提供了重要证据2单纯高血压患者：噻嗪类利尿剂应作为首选治疗1在众多对照研究中显示：HCTZ可以显著的增强缬沙坦的降压疗效3valsartan/HCTZ组研究中入选4000患者3HCTZ与缬沙坦联合治疗可产生额外降压疗效(对照组校正后)3,1Chobanianetal.JAMA2003;289:2560722TheALLHATinvestigators.JAMA2002;288:2981973DIOVAN-HCTprescribinginformation.NovartisJuly2008,HCTZ=hydrochlorothiazide,31,.,利尿剂小剂量长期使用是安全的,12,550例患者6年：不同药物对新发糖尿病的影响,T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12.,*p0.05,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,未用药,ACEI,CCB,B-阻滞剂,噻嗪类利尿剂12.5mg,相对危险性,.,32,WHO复代文-缬沙坦80mg/HCTZ12.5mg广泛适合各种高血压患者,23级高血压或降压目标值20/10mmHg左右的患者1，2;具有心血管危险因素的患者3,特别是心衰患者老年高血压伴糖尿病的高血压卒中二级预防单纯收缩期高血压患者,1.ChobanianAV,etal.JAMA.2003289(19):2560-72.2.GiuseppeMancia,etal.JournalofHyper