甲状腺机能亢进症.ppt

甲状腺机能亢进症,甲状腺机能亢进症,定义：多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征,甲状腺激素的合成,-CH2-CH-COOH,-CH2-CH-COOH,HO,HO,HO,HO,HO,HO,-O-,-O-,-CH2-CH-COOH,-CH2-CH-COOH,-O-,-O-,-CH2-CH-COOH,-CH2-COOH,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,NH3,NH3,NH3,NH3,O,前体,活性激素,代谢产物(部分),甲状腺激素的调节,甲亢的分类,甲状腺性甲亢：如Graves病等。垂体性甲亢：如垂体瘤致甲亢伴肿瘤性和（或）HCG相关性甲亢：如葡萄胎、肺癌伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢：如亚甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎在各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见,Graves病,是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼、胫前粘液性水肿等。有的病例上述表现典型，有的可次第出现，也可单独出现。,Graves病病因和发病机制,为遗传背景下，在环境因素如感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，产生自身抗体,Graves病的遗传因素,GD的发生存在遗传倾向：家族性倾向与特定的HLA类型有关，依地区和人种而异中国人HLA-Bw46为相对危险因子日本人HLA-B35为相对危险因子白人HLA-B8为相对危险因子,Graves病的环境因素,感染耶尔森菌共同抗原、超抗原、Ts细胞精神创伤通过中枢神经系统作用于免疫系统，引起Ts细胞功能和数量减低而加重器官特异性Ts细胞的损害碘摄入,Graves病时免疫功能异常,免疫耐受、识别和调节功能减退，抗原特异或非特异的抑制性T淋巴细胞（Ts细胞）功能和数量减低，使机体不能有效地控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体。TSH受体抗体（TRAb），可为兴奋型和抑制型其它自身抗体如TGA、TPO,兴奋型和抑制型TSH受体抗体(TRAb),独特型网络学说(1),抗体的超变区特异的空间构像决定了抗体的抗原特异性，该构像即为“独特型”（Id）（Ab1）,独特型网络学说(2),体内还存在与ID(AB1)(部分)互补的抗体，即抗独特型抗体Aid(Ab2)AId并不是单一成分，而是有许多在构像上与Id不同部位互补的抗体,独特型网络学说(3),Ab2本身也具有独特型，也有其Aid(Ab3),Ab1同样是Ab2的AId,但只是Ab3中的一员。并产生级联式反应，形成网络。Id与Anti-Aid构像上有相似之处。,独特型网络学说(4),抗体超变区具有极其多的构像改变。任何抗原均可在体内找到同样空间构像的抗体“内在影像”，这些抗体具有模拟抗原的作用。,独特型网络学说(5),Id与Aid相互制约和调节，达到平衡。独特型抗体具有自身免疫原性，独特型网络的建立和维持并不依赖于外来抗原的刺激。外来抗原只是打破网络内的平衡，引起与之互补的B细胞克隆扩增。,独特型网络学说(6),任何原因打破平衡，均可导致疾病的发生。AITD时：精神感染碘摄入,Graves病病因和发病机制,Ts细胞功能、数量减低,对Th细胞的抑制减低,遗传因素环境因素,辅助B淋巴细胞,TSAb（与TSH竞争TSHR）,活化单核细胞,细胞因子,甲状腺细胞,TH增多,HLA-DR表达在甲状腺细胞表面,成为APC,活化,Graves病眼病的发病机制,细胞免疫T细胞浸润眶部，活化并释放细胞因子,刺激成纤维细胞增殖，并分泌GAG聚积于球后体液免疫TRAb或其它自身抗体，作用于成纤维细胞或眼外肌细胞，致结缔组织容量增加，眼外肌功能障碍,Graves病病理改变,甲状腺：对称性、弥漫性增大；血运丰富；滤泡细胞增生并呈高功能状态；滤泡腔内胶质减少；淋巴细胞浸润。眼部：浸润性突眼时，球后脂肪组织增多，纤维组织增生，粘多糖沉积，眼外肌纤维增粗及淋巴细胞浸润。胫前粘液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润其它：骨骼肌及心肌有类似眼肌的改变，但较轻；淋巴结增大；脾脏增大；肝脏脂肪浸润、灶状坏死等。,Graves病临床表现,女性多见，2040岁多见，老年和小儿患者表现常不典型。典型表现T3、T4分泌过多症群甲状腺肿眼征特殊临床表现,甲状腺激素分泌过多症群（1）,高代谢症群：乏力、怕热多汗、皮肤潮湿、体重锐减、低热。导致糖耐量异常、脂肪分解、负氮平衡。精神神经系统：焦躁、失眠、幻觉、甚至精分。手和舌震颤，腱反射亢进。心血管系统：心悸、胸闷，严重者发生甲亢性心脏病。心动过速、S1亢进、心律失常、心脏增大、脉压差增大。消化系统：食欲亢进，多食消瘦。排便次数增加。较重者，可有肝功能损害。,甲状腺激素分泌过多症群（2）,肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力及肌肉萎缩首先受累的为肩胛与骨盆带近躯体的肌群可伴有周期性麻痹可伴有重症肌无力骨质疏松，指端增粗生殖系统：月经减少、闭经，阳痿等。内分泌系统：常影响垂体-肾上腺功能。造血系统：白细胞总数偏低，淋巴细胞增多，血小板寿命较短。,甲状腺肿,弥漫性、对称性肿大，与甲亢轻重无明显关系。质软，随吞咽上下移动上下极可有震颤或收缩期血管杂音，为诊断本病的重要体征。,Graves病眼征,GD患者2550伴有眼征，突眼为特异性眼征按病变程度分为：非浸润性和浸润性突眼,非浸润性突眼,主要因交感神经兴奋眼外肌和上眼睑引起：突眼（19mm眼肌麻痹，眼球活动度减小结膜、角膜充血水肿，甚至角膜溃疡、失明浸润性突眼与甲亢的病程、程度无明显关系,Graves眼病的体征,Graves病特殊临床表现,甲状腺危象甲亢性心脏病淡漠型甲亢T3和T4型甲亢亚临床型甲亢妊娠期甲亢胫前粘液性水肿甲状腺功能正常的Graves眼病甲亢性周期性瘫痪,Graves病特殊临床表现(1),甲状腺危象应激等诱发发病因素：血TH快速升高；对TH耐受性下降；肾上腺素能神经兴奋性增高症状加重，高热，大汗，谵妄，心率140次/分等甲亢性心脏病约占甲亢的1022心律失常、心脏增大、心衰排除其它器质性心脏病甲亢控制后得以恢复。,特殊临床表现(2),淡漠型甲亢：老年多见，易发生危象不典型，淡漠嗜睡，消瘦，仅有消化道症状或房颤T3和T4型甲亢T3型甲亢：病初或治程中，T3升高较多较快，T4下降较多；缺碘时发生甲亢T4型甲亢：GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢妊娠期甲亢妊娠并甲亢：妊娠期高代谢与甲亢相似；雌激素致TT3、TT4增高HCG相关甲亢,Graves病特殊临床表现(3),胫前粘液性水肿：在GD中约占5与浸润性突眼同时或先后胫骨前下1/3皮肤增厚、粗而变韧，紫红色斑块或结节甲状腺功能正常的Graves眼病：在GD中占5以下存在垂体-甲状腺轴功能异常数月或数年后可能出现甲亢。,Graves病特殊临床表现(4),亚临床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低（排除其它原因所致低TSH），随访。甲亢性周期性麻痹亚洲男性多见，甲亢轻重不一对称性肌肉无力，双下肢最易受累劳累、甜食、胰岛素应用可诱发自限性,Graves病实验室检查(1),血清甲状腺激素测定FT3、FT4：直接反映甲状腺功能状态TT3、TT4：受TBG影响TT3：初期及复发早期上升快，敏感指标TT4：最基本的指标rT3甲状腺素（T4）内环脱碘形成低T3、T4综合征：TT3降低而rT3增高,Graves病实验室检查(2),TSH测定反映下丘脑垂体甲状腺轴功能免疫放射测定分析（TSH-IRMA）：高灵敏度，最小检出值为0.04mU/L促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验甲亢时TSH细胞不被TRH兴奋对诊断、疗效判断、停药有重要意义,Graves病实验室检查(3),甲状腺摄131I率甲亢时增高，高峰前移T3抑制试验甲亢摄131I率下降25岁；对ATD过敏、无效或复发等；不宜手术；某些结节性高功能性甲亢患者。禁忌症：妊娠期、哺乳期；25岁；重症浸润性突眼；甲状腺危象等。,Graves病131I治疗(2),剂量：根据甲状腺重量及最大摄碘率推算并发症：早期为恶心、放射性甲状腺炎等晚期为甲减（暂时性、永久性）突眼变化不一疗效：90以上,Graves病手术治疗,适应症：对ATD无效或过敏等；甲状腺肿大有压迫症状；结节性甲状腺肿伴甲亢。术前准备：症状控制，碘剂。方法：甲状腺次全切除（残留45g甲状腺）。并发症：手术损伤，甲减，突眼加重。疗效：90治愈率。,甲亢治疗方法的选择及评价,选择：年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其它并发症或伴发病，及患者意愿和医生经验等因素慎重考虑。评价：ATD：有效；简便、经济、安全；但疗程长，复发率高。131I：简便、安全、经济、疗效佳、复发率低，但甲减发生率逐年增加。手术：复发率较ATD低，永久性甲减较131I低。,甲状腺危象的防治,防治感染和充分术前准备是关键治疗：抑制T3、T4合成和T4向T3转化：首选PTU抑制T3、T4释放：碘剂降低周围组织对T3、T4的反应：心得安拮抗应激：氢可的松支持、对症治疗,浸润性突眼的防治,选择治疗方案应注意防治突眼恶化治疗措施:保护眼睛：墨镜，眼膏，眼罩，滴眼液眼眶减压术早期选用免疫抑制药：眼病活动性越高，对免疫抑制剂反应越好。强的松3060mg/日球后放射治疗和眼眶减压术：减轻眶内或球后浸润稳定甲状腺功能在正常范围：利于病情恢复干甲状腺片：与AT