病理诊断和临床诊断-2009ppt课件

.,1,病理诊断和临床诊断治疗是医院医疗质量保证的关键,病理科戚沛霖,.,2,一、医疗质量是医院的生命。,医疗质量直接关系到患者的健康恢复、生活质量和生命安危；医疗质量关系到医院的社会声誉、经济效益、医院整体水平的提高和持续发展。因此，抓好医院全面质量管理是医院管理的核心、是医院各项工作的归宿。,.,3,二、病理科是医院整个医疗质量的环节质量，是医院关键性的诊断科室。,病理诊断是定性诊断、最终诊断,是目前公认的最具权威性的诊断,被誉为“金标准”。门诊的活检、内镜、纤支镜和细胞学检查等,通过病理诊断，使门诊的诊疗质量得到了保障;例行手术的标本术中冷冻切片快速会诊，给术中外科医师提供诊断信息,为确定手术方式、手术范围提供最可靠的依据；根治性手术标本的病理诊断为临床医师作TNM分期、给患者进一步辅助治疗和评估预后起到极其重要的作用。反之，一个错误的病理诊断(过诊、低诊.、漏诊或误诊)必然会给临床造成误导，甚至会给患者和医院造成灾难性的后果。,.,4,三、病理科和临床科室为保证医院的医疗质量，发挥关键性的作用,病理科虽说是个关键科室，为临床提供最终诊断。但病理科的诊断离不开临床科室提供的诸多信息。况且，由于各种因素的影响，病理诊断有它的局限性。因此，病理科和临床科室应相互沟通、相互支持、相互依存，为保证医院的医疗质量，发挥关键性的作用作出贡献。,.,5,四、病理诊断和临床诊治中与医疗质量相关的几个问题：,1、病理诊断报告的规范化恶性肿瘤病理诊断报告信息规范化,确保病理诊断的正确性,直接影响临床诊治的规范化和TNM分期。病理报告规范化应包括:肿瘤的解剖部位、大体类型、肿瘤最长径、组织学类型、分级,浸润深度和范围,累及其它组织和器官、有无脉管瘤栓、清扫淋巴结的分组、数目和转移数及肿瘤切缘10项。,.,6,2.恶性肿瘤外科治疗规范化。,淋巴结清扫术：分预防性淋巴结清扫和治疗性淋巴结清扫。目前对治疗性清扫术形成共识，预防性清扫术只用于病程已发展至中晚期、区域淋巴结有发硬或肿大的淋巴结的患者。乳腺癌腋窝淋巴结清扫应用最多，同侧腋窝淋巴结应清扫8-15枚以上。,.,7,肺癌术后淋巴结如TNM分期pN0，则需取6枚以上肺门、纵隔淋巴结才能确定，仅仅取1-2个淋巴结为阴性，是不能定为pN0的。食管癌对pN0判断，应取6枚以上的纵隔淋巴结之后才评估。大肠癌的标本至少要找到12-15枚淋巴结才有意义。甲状腺乳头状癌属低恶，但需作颈部淋巴结清扫，也不应该作甲状腺部分切除。广州中山医大肿瘤医院统计：由于治疗不规范，残叶癌的残留率达67.7。,.,8,术中清扫淋巴结范围(dissection,D)与转移的淋巴结数N进行比较：DN为A级根治、D=N为B级根治、若切缘阳性或DN均属姑息性切除。,.,9,3.恶性肿瘤的TNM分期,TNM分期诊断是以肿瘤的解剖范围分期为最有效的预后因子，能为治疗计划的制定提供最好的指引，也是对肿瘤诊断和治疗结果进行评价和便于学术交流。,.,10,T指肿瘤原发灶的情况,随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加,依次用T1-T4来表示。N指区域淋巴结受累情况。淋巴结未受累时,用N0表示。随着淋巴结受累程度和范围的增加,依次用N1-N3表示。M指远处转移(通常是血道转移)，没有血道转移者用M0表示，有血道转移用M1表示。TNM又分临床分期(cTNM)和病理分期(pTNM)。,.,11,以美国癌症联合委员会(AICC)2002年肺癌的TNM分类为例：T1N1aM0：T1即癌最大径3cm；N1a即支气管镜下为累及主支气管、癌转移至同侧支气管淋巴结或同侧肺门淋巴结；M0无远处转移。,.,12,4.结直肠黏膜异型增生和癌在诊断治疗中的新概念。,.,13,结肠固有层腺体重度异型，部分已突破黏膜肌，侵及黏膜下层已构成癌。,.,14,WHO(2002年)新标准确定：结肠黏膜异型的细胞浸润到基底膜下的黏膜肌和固有层，不能诊断为癌，只能称为高级别的不典型增生。因肠壁内的淋巴管起自黏膜下层，所以只有当肿瘤浸润至黏膜下层时才有机会发生淋巴结的转移。单纯行结肠肿瘤局部肠壁全层和肠系膜切除已足够。,.,15,国内对结直肠癌手术治疗有了很大进展，尤其对直肠癌淋巴结转移在观念上有了更新，即腹膜反折平面以上的直肠癌主要向上转移，在原发癌平面以下一般很少有转移，只有在晚期病例，淋巴结回流有障碍时才向两侧、向下转移。因此，直肠下段的癌只要距肛门有足够的长度(5cm以上)都可作保肛术，在欧美保肛术已达90左右。,.,16,当癌肿侵袭黏膜下层时,因黏膜下层有淋巴管存在,有5淋巴侵犯的可能。因此,行直肠肿瘤局部肠壁全层切除时将肠系膜一并切除，95可达根治性结果，亦被视作根治性切除。,.,17,5.人性化治疗：,在胃和结、直肠癌的新概念中特别受益的是患直肠下段癌要求保肛的患者，不仅治疗了癌而且保证了他们的生存质量和生活质量。但一般限于早期肿瘤直径小于3cm，肿瘤下切缘直肠切除了3cm，上切缘切除5cm，活检中病理报告属中分化，溃疡型者，下段直肠应切除45cm；分化差、浸润型者，癌下缘切除肠段5cm以上。,.,18,日本学者和中山医大医院的研究证明大肠癌沿肠管轴发生淋巴结转移主要集中在距肿瘤5cm以内。这为手术切除肠管的长度提供了依据，即切除距肿瘤上、下切缘510cm的肠管，基本上可达到清除N1站(13个淋巴结转移)淋巴结的目的。如切除在10cm以上会影响生存质量，患者会出现大便次数增多、电解质紊乱、脱水等并发症。而且也并不能因此使寿命延长，也不能避免复发。,.,19,宫颈癌T1a1、T1a2(微浸、早期浸润)b(宫旁浸润者可作全宫切除和广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术,都可保留卵巢.。子宫内膜癌最近有1例29岁未婚女子,，活检为子宫内膜腺囊性增殖症伴癌变,剖开子宫、肉眼观看肌层浸润和宫颈受累情况。送腹水和冷冻切片，确定分级，结果腹水瘤细胞阴性，宫右角2.0cm2.0cm范围乳头状突起，快速诊断为癌只至浅肌层，结果保留了左卵巢，让患者有个好心态，也提高了患者的生存质量。,.,20,6.个体化治疗,由于不同病理类型肿瘤的生物学行为，也就是良恶性的程度及浸润转移能力都有所不同；即使同一类肿瘤在不同的患者，也可表现出不同的生物学行为；又由于肿瘤的异质性，如乳腺癌、肺癌、骨肉瘤因细胞异质性可产生多种组织形态，形成多种亚型，其恶性程度和治疗方案有所不同，这就要按患者个体情况进行制定。,.,21,同一个肿瘤有不同年龄、不同部位、不同类型和亚型、不同的病期和分期，不同的身体和心理状况、不同经济条件等区别。目前肿瘤治疗的手段、方法多种，但哪一种治疗方法都无法包括所有的恶性肿瘤。即使有一种有效的治疗方法，也不一定适合所有的患者。有些无法手术的病人可作化疗也得到了控制，但化疗不适合老年人。有些皮肤癌如基底细胞癌（底恶）局部扩大切除切除足矣，就不需要化疗、放疗。,.,22,淋巴瘤分T、B、NK/T和HL，对每个系的淋巴瘤又有不少类型和亚型，在治疗上完全不同，所以淋巴瘤的病理诊断很难，不仅要定性而且还要分型。,.,23,7.肿瘤的谱系概念：,任何一个肿瘤都有一个漫长的演变过程，从良性不典型增生癌前病变癌。但实际工作中肿瘤的良恶性常常无绝对界限(灰色带)。我们将组织形态和生物学行为介于良恶性之间的肿瘤，称交界性肿瘤，它们可表现局部复发，但一般不发生转移，但具有恶性潜能，多次复发可逐渐向恶性发展，在临床上应加强随访。,.,24,提出交界性肿瘤的目的在于不过诊/低诊，提高治愈率、减少复发率。断常见的交界性肿瘤，各科都会遇见。如卵巢粘液性或浆液性囊腺瘤；外科的隆突发生皮纤维肉瘤、侵袭性纤维瘤病(腹壁或腹壁外)、炎性肌纤维母细胞瘤(旧称炎性假瘤)、乳腺交界性分叶状肿瘤、基底细胞癌，喉、膀胱的低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤、上皮样血管内皮瘤。,.,25,对一些在体表的肿瘤(如隆突发生皮纤维肉瘤、侵袭性纤维瘤病)都要扩大3cm切除。并要在标本周围和基底部，作切缘的冷冻快速切片。,.,26,8、WHO新分类、新病种、新概念,新的WHO分类不仅有肿瘤病理形态学的分类，而且还有CT、MRI影像，并与遗传学基因相结合；改变了过去肿瘤组织学分类以肿瘤起源为依据的观点。强调分化特点和免疫表型来划分而不必顾及组织来源。,.,27,肺的软骨性错构瘤和硬化性血管瘤不再认为是瘤样病变而证实是良性肿瘤。甲状腺滤泡-乳状状癌统一为乳头状癌，属低恶。滑膜肉瘤现定为一种特殊形态的瘤肉瘤。骨巨细胞瘤良性的不分、级。因为级的也有肺转移，而且还要结合病史、病程、临床症状和影像学有无骨和皮质骨，软组织的破坏和侵袭。如有则称恶性骨巨细胞瘤。,WHO新分类对各系统组织、器官肿瘤作了增减，而且修改了称呼：,.,28,胃肠道的间质瘤：基本废弃了胃肠道的平滑肌肿瘤。软组织肿瘤强调分级、分期。因许多肉瘤在开始阶段并无淋巴结和远处转移。骨内毛细血管扩张型骨肉瘤。软组织的促纤维增生性的小圆细胞肿瘤、孤立性纤维性肿瘤。脑的胚胎发育不良性神经上皮瘤。中枢神经细胞瘤等。原始神经外胚层瘤(PNET，小脑外的髓母细胞瘤)。脑膜瘤有15个亚型。,.,29,9.医疗质量与医疗纠纷,随着执业医师法、医疗事故处理条件和医疗事故分类、分级方法、医疗差错、医疗缺陷等概念发生了根本的改变，原来划分为”医疗差错”、”麻醉并发症”、”麻醉意外”的部分内容在新的医疗事故分级标准中也划归为不同等级的医疗事故。另一方面也随着人们法律意识的普遍增强，患者对病情、病历资料有知情权，这对我们有压力也是鞭策。病理诊断是许多疾病的终末诊断，在减少临床漏诊、误诊和预防医疗纠纷中起重要作用，故病理报告一定要准确及时；临床科室要重视病理检查，填好病理申请单，重大手术前性质不明的或遇有急诊者应申请冷冻切片；有的恶性肿瘤手术中应作冷冻切片，以提示切缘情况。,.,30,10.临床主要诊断与病理符合率：,“病理诊断”指的是疾病(包括大量的肿瘤病例)通过活组织取材(活检)、手术切除标本甚至尸体进行病理组织学检查作出的终末诊断。它真实地反映疾病的本质、肿瘤浸润的宽度、深度、有无淋巴结转移等,对临床治疗、手术切除的范围以及肿瘤TNM分期、预后的评估具有重要的作用和权威性。,.,31,“临床主要诊断”指的是所有患者在入院后(广泛的说还应该包括门诊)经临床实验、影像学检测、凭临床医师自身的工作经验、学术水平和上级医师、科主任的复查、指导甚至各方会诊作出的最后诊断。,.,32,医疗质量的指标不7项：如床位使用率、病床周转率、危重病人抢救成功率、平均住院日、患者满意率等，其中有一项诊断符合率（临床主要诊断与病理符合率）,.,33,因此，抓临床主要诊断与病理诊断符合率，在评估一个科、一个医院的医疗质量占有很重要的位置。南京军区关于三甲医院”临床主要诊断与病理诊断符合率”要求达到60%。符合率的统计,分完全符合、基本符合、不符合和未诊断4档。由医务处责成病理科完成这项工作。以后每个月15日交医务处存档，并在一定会议或通过网