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受理编号：豫卫母婴机构申( )第 号受理日期： 年 月 日母婴保健技术服务机构执业许可申请登记书申请机构： （公章）河南省卫生和计划生育委员会制机构名称医疗机构执业许可证登记号机构地址邮政编码办公电话传 真法定代表人床位数联系人电话手机电子邮箱申请技术服务项目产前诊断 （遗传咨询 医学影像 细胞遗传学 分子遗传学 生化免疫学）产前筛查 （遗传咨询 医学影像 细胞遗传学 分子遗传学 生化免疫学）提交材料清单（均为一式一份，装订成册。所有复印件上均须加盖单位印章）：1、母婴保健技术服务机构执业申请登记书；2、医疗机构执业许可证副本复印件；3、可行性报告（开展产前筛查技术服务的机构,需提供产前诊断技术服务机构接受其筛查病例后续诊断及质量控制工作的意见书）；4、科室设置及人员基本情况表；5、产前诊断（筛查）技术服务专业人员情况表及母婴保健技术考核合格证书复印件；6、产前诊断（筛查）技术服务设备情况表；7、开展产前诊断技术的规章制度。省辖市卫生计生行政管理部门初审意见 经初审，符合本行政区域内规划要求，其人员、设备、场地均达到有关标准，同意申报。 负责人签字： （公章） 年 月 日行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。医疗机构（公章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日行政许可受理机关承办人：年 月 日科室设置及人员基本情况表机构名称： 职工总数：序号科室设置诊疗科目面积M2床位数设备种类数卫生技术人员总人数其中：高级职称人员数1妇产科妇科产科妇女保健遗传生殖其它2儿科儿内儿外新生儿儿童保健其它3医学影像超声核磁X线心电脑电神经肌肉电其它4检验科分子遗传细胞遗传生化免疫常规检验生化检验其它5病理科6内科7外科8麻醉(手术)科9皮肤科10口腔科11耳鼻喉科12眼科13其它科室14护理合计6序号姓名性别年龄学历职称专业及从事本专业年限母婴保健技术考核合格证书编号初次取得母婴保健技术考核合格证书时间母婴保健技术服务批准项目产前诊断（筛查）技术服务专业人员情况表机构名称：产前诊断（筛查）技术服务设备情况表机构名称：设备名称数量设备名称数量B超室生化免疫室B型超声仪附穿刺引导装置紫外分光光度计实时彩色多普勒超声诊断仪荧光分光光度计超声工作站（图文管理系统）酶标仪计算机全自动时间分辨荧光免疫仪其它pH计半自动分析仪电泳仪离心机细胞遗传室风险分析软件普通双目显微镜计算机三筒研究显微镜附显微照相设备其它倒置显微镜附显微照相设备超净工作台分子遗传实验室二氧化碳培养箱符合卫生部临床基因扩增检验普通离心机实验室管理暂行办法规定的恒温干燥箱“临床基因扩增检验实验室基本自动纯水蒸馏器设置标准”（请列出重点设备）恒温水浴箱普通电冰箱PCR仪荧光显微镜低压、高压电泳仪分析天平凝胶成像系统恒温培养箱台式
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