新颅内压增高病人的护理.ppt

,十堰市中西医结合医院外三科张道娟,nsmc,第十章颅脑疾病病人的护理,学习目标：1、掌握颅内压增高、颅脑损伤病人的护理措施。2、熟悉疾病的护理评估、护理诊断及合作性问题。3、了解头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤的概述。,nsmc,第一节：颅内压增高病人的护理,颅内压：指颅内容物对颅腔所产生的压力。内容物：包括脑组织、血液、脑脊液。成人：0.7-2.0KPa(70-200mmH2O)儿童：0.5-1.0KPa(50-100mmH2O)当颅内容物增加或颅腔缩减超出了机体的调节和代偿范围时，即产生颅内压上升。当成人颅内压力持续高于200mmH2O时，即为颅内压增高，亦称颅内高压症，是许多颅脑疾病所共有的综合征，进一步可导致脑疝而危及病人生命。,nsmc,颅腔,nsmc,颅腔内容物(cranialcavitymatter),脑组织80%,nsmc,颅腔内容物(cranialcavitymatter),血液211%,nsmc,颅腔内容物(cranialcavitymatter),脑脊液10%,nsmc,颅内压的自身调节,颅腔容积14001500ml，颅腔内容物脑组织、脑脊液、血液三者与颅腔容积相适应，使颅内保持一定的压力。,nsmc,颅内压的自身调节与代偿正常的颅内压有一定的波动范围，可随血压、脉搏、呼吸的波动有细微的波动。颅内压的调节主要通过脑脊液量的增减来实现。,nsmc,脑脊液的代偿容积是有限的，仅占颅腔容积的10%，足以应付正常生理状态下的颅内空间的变化。当颅内压增加到一定程度时(超过了其临界点)，其生理调节能力逐渐丧失，最终产生严重的颅内压增高。,nsmc,颅内压增高的后果对脑血流量的减少脑血流量=平均动脉压颅内压脑血管阻力脑的灌注压=平均动脉压颅内压正常脑的灌注压为9.312kPa(7090mmHg)脑疝是颅内压增高的危象，是此类病人死亡的主要原因。,nsmc,颅内压增高的病因,颅腔内容物的体积增大或量增加脑体积增加脑脊液增多脑血流量增加,nsmc,颅内压增高的临床分型,根据病变部位分：弥漫性颅内压增高局灶性颅内压增高根据病情发展快慢分：急性颅内压增高亚急性颅内压增高慢性颅内压增高,nsmc,颅内压增高的病理生理变化：颅内压增高时，脑血液量减少，脑组织处于严重缺血缺氧状态。严重的脑缺氧会造成脑水肿，进一步加重颅内压增高，形成恶性循环。当颅内压增高到一定程度时，尤其是占位性病变使颅内各分腔之间压力不均衡，会使一部分脑组织通过生理性间隙，从高压力区向低压力区移位，形成脑疝，引起一系列临床综合症。疝处的脑组织压迫脑内重要组结构和生命中枢，危及病人生命。,nsmc,护理评估：,一、健康史：了解病人有无引起颅内压增高的原因，如颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史。引起颅内压增高常见的原因有以下几点：1、颅内占位性：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。2、脑积水（脑脊液容量增加）：脑脊液生成过多或回流吸收受阻。3、脑水肿：脑损伤、炎症、缺血缺氧及中毒均可均可引起脑水肿。4、凹陷性骨折：颅盖骨大片凹陷，使颅腔容积变小。5、脑循环血容量异常：脑血管扩张使颅内血容量增加，导致颅内压增加。6、先天性畸形：如狭颅症，使颅腔容积变小。,nsmc,身体状况,1、颅内压增高“三主征”：头痛：是颅内压增高最常见的症状，其特点是：A、早期多为间歇性，以早晨和晚间出现较多或较重B、部位以前额和双颞部为主，呈进行性加重过程C、咳嗽、喷嚏、用力、弯腰、低头时头痛加重呕吐：多因颅内压增高刺激延髓呕吐中枢或迷走神经而引起。特点是：A、呈喷射性B、与进食无关C、常与剧烈头痛相伴发D、病人呕吐后头痛缓解E、病人拒绝摄食导致失水和体重锐减视神经乳头水肿：表现为：A、视神经乳头充血，边缘模糊不清，生理凹陷消失B、视网膜静脉增粗C、早期视力无明显下降，晚期因视神经萎缩而失明,nsmc,颅内压增高“三主征”,头痛,视神经乳头水肿,临床表现,呕吐,nsmc,2、进行性意识障碍：颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，逐步出现昏睡、昏迷。3、生命体征紊乱：典型的生命体征变化（12）血压，以收缩压升高为主，脉搏有力，60次分，呼吸深，称为（库欣反应）。后期进入失代偿期可表现为血压下降、脉搏细速、呼吸浅促即“二快一低”。4、脑疝的表现：颅内压增高时，脑组织通过颅内压生理性间隙，从高压区向低压区移位，并引起一系列临床综合症，称为脑疝。,nsmc,（一）小脑幕切迹疝：（1）剧烈头痛、呕吐、烦躁不安。（2）意识改变：嗜睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷。（3）瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小，光反应迟钝，后散大，光反应消失，出现动眼神经麻痹症状（眼球外斜、睑下垂等）。（4）运动障碍：早期对侧肢体轻弹，晚期呈去大脑强直。（5）生命体征改变：血压增高低，脉搏慢快，呼吸不规则最后停止，心跳停止而死亡。,nsmc,（二）枕骨大孔疝：是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内的移位所形成的疝。病情变化快，头痛剧烈，频繁呕吐，颈项强直，生命体征改变显著，而意识障碍出现较晚，瞳孔改变无规律，较易发生心跳、呼吸骤停而死亡。心理-社会状况患者可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应，因疾病往往较重，对治疗缺乏信心，高额的手术费用和术后康复所致的经济压力也可使病人及家属产生焦虑。,nsmc,辅助检查头颅X线:对于诊断颅骨骨折有一定价值cT及MRI：有助于明确病因和病变部位脑血管造影或数字减影血管造影(DSA)腰椎穿刺：颅内压明显增高时禁忌腰椎穿刺以免诱发脑疝,nsmc,处理原则首先及时、快速、有效处理原发疾病,非手术治疗,手术治疗,nsmc,非手术治疗脱水治疗(降低颅内压)激素治疗抗癫痫治疗抗感染保持呼吸道通畅辅助过度换气冬眠低温治疗,nsmc,手术治疗处理原发病因：手术（肿瘤脑积水脑疝）,nsmc,常见的护理诊断/问题,疼痛：与颅内压增高有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、自主运动减少有关有发生中枢性高热的可能：与体温调节中枢功能紊乱有关潜在性并发症：脑疝等,nsmc,护理目标,1、疼痛缓解/控制，舒适感增强2、脑组织灌注正常3、体液平衡得以维持尿比重正常无脱水症状和体征4、未出现脑疝或出现症状和体征及时发现、处理,nsmc,护理措施,一般护理：体位平卧位，抬高床头15-30度，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿吸氧改善脑缺氧，减轻脑水肿,nsmc,适当限制入液量，饮食低盐(24小时补液量2000ml,其中盐水不超过500ml，尿量600ml)，防止输液过快20滴/min左右，防止输液过快而加重脑水肿,注意水、电解质、酸碱和营养代谢平衡。维持正常体温和防治感染加强生活护理：防压疮，保持大小便通畅,nsmc,(2)严密观察病情变化:1、意识意识障碍的程度和持续时间是判断病情变化的重要指标。将意识分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷目前通用的是格拉斯哥（GCS)昏迷记分法。评定病人的睁眼、语言、运动反应，以三者得分的总和来表示意识障碍的程度，最高为15分，表示清醒，最低3分，8分以下为昏迷。,nsmc,Glasgow（格拉斯哥）昏迷评分法,nsmc,2、瞳孔：对比双侧瞳孔是否等大等圆，是否扩大或缩小，有无对光反射3、生命体征：观察脉搏的频率、节律、及强度；血压、脉压；呼吸的频率、幅度和类型4、肢体功能：是否存在病变对侧肢体肌力的减弱和麻痹；有无双侧肢体自主活动受限或消失；有无阳性病理征等。5、颅内压增高三主征：病人出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝先兆。,nsmc,（3）心理护理：及时发现病人的行为和心理异常，帮助其消除焦虑和恐惧，改善其心理状态。帮助病人和家属消除因疾病带来的对生活的疑虑和不安，接受疾病带来的改变。（4）非手术治疗的护理：1、脱水疗法的护理：按医嘱应用高渗性脱水剂和利尿剂，以降低颅内压。药物：高渗性脱水剂：20%甘露醇125-250ml利尿性脱水剂：速尿2040mg，静脉注射注意：及时、准确、快速并观察尿量，了解脱水效果，必要时行加压输液；限制水分输入，输液量控制在1500-2000ml/日,nsmc,2、应用糖皮质激素：药物：地塞米松510mg氢化可的松100mg原理：改善毛细血管通透性稳定血脑屏障，预防脑水肿和降低颅内压不良反应：消化道应激性溃疡、感染、高血糖,nsmc,3、冬眠低温治疗护理：(一)冬眠合剂1号组成：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，哌替啶100mg(小儿50mg)用法：加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适应症：适用于高热、烦躁的病人，呼吸衰竭者慎用。(二)冬眠合剂2号组成：异丙嗪50mg，氢麦角碱(海特琴)0.6mg，哌替啶100mg(小儿50mg)用法：加入5%葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注。适应症：适用于心动过速的病人。,nsmc,降温方法：使用冬眠低温治疗时：首先静脉给予足量冬眠药物进入昏睡状态再采用物理降温措施停止冬眠低温治疗时：首先停止物理降温然后逐渐减量直至停止,nsmc,降温速度：以每小时下降1为宜。理想温度：肛温3234，腋温3133缓复温：不可过快，以防颅内压反跳。严密观察病情变化:意识、瞳孔、神经系统及生命体征，脉搏100次/分，呼吸减慢，血压100mmHg，停止或者更换冬眠药物。并发症护理肺部并发症低血压冻伤角膜炎禁忌症：全身衰竭、休克、年老、幼儿、严重心血管功能不良者,nsmc,4、防止颅内压骤然升高护理休息避免情绪激动，卧床休息。避免剧烈咳嗽和便秘,禁忌高压灌肠确保呼吸道通畅(判断、处理、观察）吸痰时注意：管径细动作轻彻底有效吸痰，舌后坠者托起下颌和放置口咽通气管；对意识不清或排痰困难者，配合医生尽早行气管切开术及时控制癫痫发作，预防感冒,nsmc,5、对症护理：高温：给予有效的物理降温，必要时遵医嘱给予冬眠低温疗法头痛：遵医嘱使用止痛剂，注意禁用吗啡和哌替啶。躁动：应立即寻找原因，必要时遵医嘱使用镇静药物，切忌强制约束。,nsmc,6、脑疝的急救与护理：保持呼吸道通畅并吸氧，快速静脉输入20%甘露醇、呋塞米等强脱水利尿剂，密切观察病人呼吸、心跳及瞳孔的变化。紧急做好手术前准备，发生呼吸骤停者立即行气管插管及辅助呼吸。（六）手术治疗的护理：脑室引流术是经颅骨钻孔或椎骨穿刺侧脑室放置引流管将脑脊液引流至体外从而降低颅内压的一种治疗和急救措施。护理要点如下：,nsmc,引流管放置目的：抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态，如枕骨大孔疝。自引流管注入造影剂量进行脑室系统检查同位素行核素检查，明确诊断和定位抗生素控制感染引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症，减少蛛网膜粘连，术后早期控制颅内压。,nsmc,1、注意引流管的连接和位置：,引流管的位置:45cm儿童：34cm早期引流管口最高处距离侧脑室1015cm，维持正常颅内压。放置位置切记：勿过高、勿过低无菌操作下连接引流袋并妥善固定。搬运病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。,nsmc,2：保持引流通畅：引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅。引流不通畅的原因：（内）颅内压低于120150mmH2O引流管防入脑室过深过长管口吸附于脑室壁小凝血块或碎的脑组织堵塞（外）受压扭曲成角折叠脱落,nsmc,引流不畅时：*在无菌操作下，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗。*若颅内压过低时也会出现无脑脊液流出，方法是：降低引流袋的位置，必要时向医师汇报，请医师协助处理。*引流袋放置正常高度*在X线下将引流管缓慢向外抽出*轻轻旋转引流管，管口离开脑室壁,nsmc,3、注意清洁，保持无菌：每天更换引流袋一次，装置保持密封、无菌，必须先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。,nsmc,4、观察并记录引流液的量、颜色及性状：*引流速度的控制：早期的控制特别注意引流速度，引流的速度及量,每日引流量500ml，过多易发生电解质紊乱，颅内感染时引流量可适当增加。*引流过多过快可引起颅内压骤降，导致意外。可适当抬高或降低引流袋的位置，以控制引流量和速度。*禁忌：流速勿过快量过多。,nsmc,脑脊液的观察与判断正常脑脊液无色透明，术后1-2天可略呈血性，并逐步变淡转为橙黄色。若脑脊液持续呈血性或血色逐渐加深，提示脑室内出血；若脑脊液混浊，有絮状物，或毛玻璃样提示颅内有感染；均应告知医生采取相应措施。,nsmc,5、拔管：观察并记录引流脑脊液的颜色、性质及量，脑室引流管放置一般34天，不超过天。脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管，此前应先行抬高或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅。如出现头痛、呕吐等症状时，通知医生查明原因，开放夹闭的引流管降低引流袋。,nsmc,拔管护理（总结）：夹闭引流管：拔管前一天夹闭引流管了解脑脊液循环是否通畅颅内压是否再次升高夹管后初期：严密观察病情变化判断有无颅内压增高症状若有可暂缓