抗菌素的临床应用

.,抗菌药物的临床应用,运城市第二医院潘朝霞,抗菌药物的分类及各自特点,抗菌药物分类,按化学结构分类-内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、其它-内酰胺类氨基糖苷类氟喹诺酮类林可霉素类多肽类大环内酯类四环素类,按作用机制分类,作用于细胞壁：-内酰胺类，糖肽类抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类,-内酰胺类抗菌素,青霉素类头孢菌素类（头孢烯类/头霉烯类）碳青酶烯类-内酰胺酶抑制剂单环-内酰胺类,一、青霉素类:,1.针对革兰氏阳性球菌不耐青霉素酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V耐青霉素酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）、萘夫西林等；2.广谱不抗绿脓：氨苄西林、羟氨苄西林等；3.广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林、美洛西林,二、头孢菌素类,第一代：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶。第二代：头孢呋新，头孢克罗，头孢替安；头孢西丁，头孢丙烯等。第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶口服：头孢地尼，头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯第四代：头孢吡肟(cefepime马斯平)，头孢匹罗,二、头孢菌素类,-内酰胺酶,1、-内酰胺酶：由细菌产生的可以灭活-内酰胺类抗生素的水解酶。2、AMPC酶：多数由肠杆菌科细菌产生，染色体介导，可灭活三代以下头孢菌素，但四代头孢、碳青霉烯类对其稳定。酶抑制剂不能对抗其活性。3、ESBL（超广谱-内酰胺酶）：可灭活包括1-4代头孢菌素、单环类在内的几乎所有-内酰胺类抗菌素，最常见于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯类对其稳定，酶抑制剂可对抗其活性。但国内ESBL酶主要为CTX-M型，主要针对头孢曲松、头孢噻肟，头孢吡肟、头孢他定可有一定抗菌活性。,三、碳青霉烯类,亚胺培南、美洛培南等超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌）对所有-内酰胺酶稳定嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药对不典型致病菌无效对MRSA无效，对肠球菌效差不良反应：过敏中枢神经系统反应（泰能）,四、单环类（氨曲南等）,主要针对革兰氏阴性杆菌对革兰氏阳性菌、厌氧菌几乎无活性与其他-内酰胺类无交叉过敏,五、-内酰胺酶抑制剂,1、-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦2、-内酰胺酶抑制剂复合制剂:安灭菌Augmentin(阿莫西林/克拉维酸)优力新Urysin(氨苄西林/舒巴坦)舒普深Sulperazone(头孢哌酮/舒巴坦)特美汀Timentin(替卡西林/克拉维酸)特治星Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）,氟喹诺酮类分类,一代：萘啶酸，吡哌酸，诺氟沙星二代：环丙沙星，氧氟沙星三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星1、在呼吸道分布浓度大2、对肺炎链球菌效果好,氟喹诺酮类抗菌活性,第一代第二代第三代第四代G杆菌G杆菌G杆菌G杆菌为主G+球菌G+球菌厌氧菌非典型及胞内寄生菌,氟喹诺酮类优点,生物利用度好，肺组织浓度高；对非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）有效；对结核分支杆菌有效；,氟喹诺酮类缺点,耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药；肝损害、光敏反应神经系统不良反应：兴奋、失眠，严重者可出现精神错乱、癫痫样发作；影响软骨发育，18岁以下禁用。,大环内酯类,“老”大环内酯：红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;新大环内酯：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素十四元环：红霉素，克拉霉素，地红霉素，罗红霉素十五元环：阿奇霉素十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等,大环内酯类的优点,抗菌谱：G+球菌/G球菌/G+杆菌/非典型致病菌组织浓度血浓度（数倍至几十倍）；细胞内浓度细胞外浓度（胞内致病菌）可抑制细菌生物被膜(Biofilm)形成，具有免疫调节作用,大环内酯类的缺点,肺炎链球菌耐药严重（70）对G杆菌作用差不推荐用于下呼吸道感染的单药治疗；,氨基糖苷类,国内目前常用的为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星（丁胺卡那）奈替米星（力确星/力克菌星）依替米星（爱大）,氨基糖甙类的特点,抗菌谱较广，G+球菌/G杆菌等。典型的浓度依赖型抗生素；抗绿脓杆菌作用：庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星抗结核杆菌：链霉素,卡那霉素与-内酰胺类药物有“协同”作用,常联合应用。,氨基糖甙类的缺点,耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；老年人慎用或适当减少剂量；同类之间可有交叉耐药。单独应用细菌可短时间内产生耐药,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁主要针对G+球菌，尤其MRSA对G杆菌无活性,万古霉素,MRSA(methicillin-resistantStaphyloccocusaureus)、肠球菌所致重症感染首选药物。耐万古霉素肠球菌（VRE）/耐万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）已出现；但分离率很低。,万古霉素毒性,万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少主要与纯度有关，纯度提高可减少毒性；常规剂量应用少见肾功能不全者严格按肌酐清除率给药监测尿常规与肾功能；肾毒性药物避免与本药合用。,替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素）,亲脂性是万古霉素的30-100倍，半衰期长；毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害和过敏反应。400mgq12h之后400mgQd（首剂加倍）,林可霉素和克林霉素,克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素；抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于G+球菌及各种厌氧菌引起的感染；,磺胺类,磺胺对常见的细菌耐药率很高；对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体是特效药，对嗜麦芽窄食单胞菌有效；磺胺体外试验常对MRSA敏感，但临床疗效不确实，与万古霉素联合应用，可增强万古霉素的疗效。,四环素类,四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗；强力霉素（多西环素）是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一；对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素亦是有效的药物。,甲硝唑与替硝唑,对厌氧菌具强大活性口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。滴虫、阿米巴。浓度依赖抗生素替硝唑不良反应较轻,抗生素抗菌特点总结（一）,一般G+球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎所有药物G杆菌：广谱青霉素、二代以上头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环类主要针对G+球菌：糖肽类、大环内酯类、克林霉素只针对G杆菌：单环类,抗菌素抗菌特点总结（二）,抗绿脓杆菌：头孢吡肟，头孢他啶,头孢哌酮；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；环丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷类；碳青霉烯类；大环内酯类抗厌氧菌：大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀类、四代喹诺酮非典型致病菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮MRSA：万古霉素，替考拉宁,抗菌素的经验性应用,何时应用抗菌素？肺炎的诊断,社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。医院获得性肺炎(Hospitalacquiredpneumonia,HAP)是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。HAP的临床诊断依据同CAP。,何时应用抗菌素？肺炎的诊断,何时应用抗菌素？肺炎的诊断,1、发热、咳嗽、咳痰肺炎支气管扩张；哮喘；肿瘤等2、肺部有湿罗音肺炎支气管扩张；慢支；左心衰；肺间质纤维化3、WBC升高存在感染全身应用激素4、胸片、CT有肺部浸润影肺炎左心衰；间质病；肿瘤；肺栓塞等,心衰肺水肿,肺泡细胞癌,间质病,肺栓塞,CAP、HAP的临床诊断依据：1、新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和(或)湿性啰音。4、WBC10109/L或30次/min;PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需机械通气;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大50%;少尿,尿量20mL/h,或2天）住养老院或康复医院本次感染前30天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的定期到医院接受血液透析治疗家庭成员携带MDR免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗,无MDR危险因素、早发院内获得性肺炎（HAP）,肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA较敏感革兰阴性杆菌肠杆菌属.大肠杆菌克雷伯菌属.变形杆菌属.粘质沙雷菌属,推荐抗菌素:2代或无抗绿脓活性的3代头孢菌素如罗氏芬或Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂或厄他培南（Ertapenem）或左氧氟沙星，莫西沙星,晚发、有MDR危险因素的重症肺炎,主要致病菌加上:绿脓杆菌不动杆菌MRSA军团菌,抗绿脓的青霉素或头孢吡肟，头孢他定或氨曲南或亚胺培南或美罗培南或Beta-内酰胺/beta-内酰胺酶抑制剂加上:氨基糖苷或抗绿脓杆菌的喹喏酮加上:万古霉素,绿脓杆菌感染高危因素,近期住院（90天内）频繁应用抗生素结构性肺病支气管扩张（主要指弥漫性支扩）重度COPD（FEV130%）肺囊性纤维化，肺间质纤维化既往曾经分离出铜绿假单孢菌定植患者人工气道、机械通气患者联合用药，治疗10-14天,厌氧菌感染高危因素,存在误吸或误吸高危因素发病前醉酒、呕吐史神志障碍、饮水进食呛咳气管插管过程中误吸口腔卫生不佳痰液恶臭肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并有肺脓肿形成,金葡菌感染高危因素,糖尿病、头部外伤急性呼吸道传染病后长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者ICU发生的肺炎肺炎进展快，全身症状重多发肺脓肿最终确诊依靠培养,明确病原菌的抗菌素治疗,根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素选用MIC值低的抗菌素正确留取痰标本结合临床表现判断培养的准确性如培养和药敏结果与临床治疗反应不符，以临床为准,培养结果判定,合格痰标本：鳞状上皮细胞25个/低倍视野,或二者比例MIC需50；头孢菌素类需60；碳青霉烯类需40仅少数具有较长PAE。,抗生素后效应,抗生素的后效应（PostAntibioticEffect,PAE）是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受抑制。,.,PAE与细菌和药物种类的关系,当药物作用于敏感的革兰氏阳性球菌时，几乎所有抗菌药物均产生PAE；仅有部分抗菌素对革兰氏阴性杆菌产生PAE。对于革兰氏阴性杆菌，氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素、氯霉素以及利福平等可产生PAE；-内酰胺类中仅有碳青霉烯类对革兰氏阴性杆菌产生较长的PAE。,抗生素的PK/PD参数及PAE对用药方法的影响,A,B,血中浓度MIC,时间,A,B,给药间隔时间TimeAboveMIC,B/ATimeaboveMIC与给药间隔时间比值，如4h/8h=50%,时间依赖型抗菌素,A,B,血中浓度MIC,时间,A,B,给药间隔时间TimeaboveMIC,B/ATimeaboveMIC与给药间隔时间比值，如5h/8h=62%,选MIC值低的药,时间依赖型抗菌素,A6h,B,血中浓度MIC,时间,A,B,给药间隔时间TimeaboveMIC,B/ATimeaboveMIC与给药间隔时间比值，如4h/6h=67%,增加给药次数3次/天4次/天,A8h,时间依赖型抗菌素,A,B,血中浓度MIC,时间,A,B,给药间隔时间TimeaboveMIC,B/ATimeaboveMIC与给药间隔时间比值,在允许范围内增加单次剂量：相当于相对降低了MIC值,B,A,时间依赖型抗菌素,合适治疗(Appropriate):选择敏感的抗生素充分治疗:合适的剂量+正确的给药方式+必要时联合治疗泰能：1gq8hor500mgq6h;美平1gq8-6h特治星：4.5gq8-6h；马斯平：2gq12-8h复达欣：2gq12-8h；罗氏芬：2gqD舒普深：2gq12-8h；安灭菌：2.4gq12h稳可信：1gq12h或500mgq8-6h替考拉宁：400mgq12h之后400mgQd（首剂加倍）阿米卡星：20mg/kg/day400mgqD；爱大：300mgqD拜复乐:400mgqD；来立信：400-750mgqD,.,肾功能不全时抗生素应用,药物易引起肾脏ADR的原因：肾组织血管丰富，相对含大量的药物；肾小管对药物的分泌和对水分的重吸收，使得药物被浓缩；肾脏内皮细胞表面积大，易成为抗原-抗体复合物的沉积场所。,肾功能不全时抗生素应用,禁用：四环素，土霉素，呋喃妥因，奈啶酸避免应用，确有用药指征应调整给药方案（慎用），需进行血药浓度检测，或按照肌酐清除率调整给药剂量和间期：氨基糖苷类，糖肽类，氟胞嘧啶，伊曲康唑注射液可应用，适当减少剂量：青霉素，羧苄西林，阿洛西林,头孢唑林，头孢噻吩，头孢氨苄，头孢拉定，头孢呋新，头孢西丁，头孢他定，头孢唑肟，头孢吡肟，氨曲南，泰能，美平，喹诺酮类，磺胺类，氟康唑，吡嗪酰胺基本按原量应用：大环内酯类，大多数-内酰胺类，甲硝唑，氯霉素，两性霉素B，异烟肼,.,肝功能不全时抗生素应用,目前，抗菌药对肝损伤的机制尚不完全清楚