静脉全麻药(本科版)

异氟烷与恩氟烷相比有哪些优缺点？,优点：生物转化极少，代谢率大约是恩氟烷的1/10CNS：抑制，脑电图无惊厥性棘波和肢体抽搐，可用于癫痫病人。脑血管扩张、血流增加，ICP增高，程度轻、短（过度通气控制）；,循环系统：对循环的抑制弱于恩氟烷，整体实验中异氟烷对心肌的抑制比氟烷、恩氟烷小得多。每搏量减少，心率加快，使心排出量在1-2MAC内无明显减少，保障重要脏器血供；降低冠脉阻力，不减少甚至增加冠状血流量，降低心肌耗氧量。心脏麻醉指数大，为5.7，心血管安全性高呼吸系统：抑制比恩氟烷轻使收缩的支气管扩张对肝肾的毒性低于恩氟烷,缺点：,有刺激性气味，诱导并不比恩氟烷快降低眼内压程度弱于恩氟烷弥散性缺氧：由于N2O的吸入浓度高、体内贮量很大，停止吸入后的最初几分钟内，体内大量N2O迅速从血液进入肺泡，使肺泡内氧被稀释而分压下降。,静脉麻醉药,intravenousanesthetics,徐州医学院麻醉药理学教研室王丹,一、定义和分类,一、定义二、分类：按照化学结构巴比妥类静脉麻醉药硫喷妥钠thiopentalsodium非巴比妥类静脉麻醉药1.丙泊酚propofol2.氯胺酮ketamine3.依托咪酯etomidate4.羟丁酸钠sodiumhydroxybutyrate,二、理想条件,易溶于水，溶液稳定，可长期保存对静脉无刺激性，注射无痛具有催眠、遗忘、镇痛、肌松作用对呼吸、循环影响小，安全范围大麻醉深度易于调控可重复使用，无蓄积起效快，诱导平稳，苏醒快有特异拮抗剂,三、优点和缺点,优点：经济、方便，不需特殊设备无呼吸道刺激性；不污染手术室空气诱导、起效快化学性质稳定、无燃烧、爆炸缺点：作用不完善，均无肌松作用，多数无镇痛作用消除有赖于肺外器官，难以迅速排除，多有蓄积可控性差，苏醒慢，术后有倦怠和嗜睡麻醉分期不明显，表现不典型，不易识别,第一节巴比妥类静脉麻醉药,（barbiturates）,镇静、催眠、抗惊厥、麻醉作用,硫喷妥钠thiopentalsodium,体内过程超短（速）效类静脉麻醉药，脂溶性高：iv，10s起效，30s达峰，维持15-20min。再分布脑组织骨骼肌（15min）脂肪（系数11）酸中毒时解离程度减少，进入脑组织的药物增多，故酸中毒将使硫喷妥钠麻醉加深，碱中毒时则相反。肝脏降解速度慢，单次注射24小时仍有注射量的30%未被降解。半衰期11.6h。易透过胎盘,药理作用,1.CNS：迅速、短暂15-30s意识消失；1min达最大效应，15-20min“初醒”，继续睡眠3-5h，“宿醉”现象。脑电图的变化类似自然睡眠，由清醒状态时的波形渐变为高幅、低频的和波，直至出现爆发性抑制，最后呈坪台状，恢复正常需要48小时。双频谱指数（bispectralindex,BIS)55无镇痛、肌松作用。亚麻醉剂量使痛阈降低。脑血管收缩，脑血流减少，颅内压下降；降低脑代谢率和耗氧量脑保护作用抑制体感诱发电位和听觉诱发电位,2.循环系统：明显抑制抑制心肌收缩力，使心脏指数降低容量血管扩张（抑制延髓血管活动中枢和降低中枢性交感神经活性），血压下降-血容量正常：血压一过性-低血容量，严重高血压，心功能不全以及使用受体阻断药，血压明显不增加心肌的应激性，一般不引起心律失常,3.呼吸系统：明显抑制呼吸抑制明显：机制：抑制延髓、脑桥呼吸中枢呼吸频率减慢、潮气量减少、甚至呼吸暂停易诱发喉痉挛和支气管痉挛：气管插管、呼吸道置入、喉罩机制：交感神经受抑制，副交感神经作用相对占优势,4.其他作用对肝肾损害轻：肝功能差的患者，嗜睡时间延长。肾血流量和GFR降低，尿量减少，恢复较快对消化系统的影响：松弛贲门括约肌引起返流误吸其他：降低眼压；对糖代谢无影响；血钾一过性下降；深麻醉时抑制宫缩。,临床应用,淡黄色粉剂，易溶于水；药液强碱性pH10.511；室温下可保存24h。全麻诱导控制惊厥、抽搐：局麻药中毒、高热、癫痫、破伤风引起小手术：体质好，病理活检，体表小肿物切除脑保护：颅脑手术时降低颅内压预防及治疗脑缺血缺氧性损伤,不良反应,呼吸、循环抑制；诱发喉痉挛；反流误吸变态反应或类变态反应：1/3万强碱性：注入动脉引起收缩，肢体和指端剧痛普鲁卡因、罂粟碱，解除动脉痉挛酶诱导作用诱发卟啉症急性发作。,禁忌证,呼吸道疾病；支气管哮喘；卟啉症（紫质症）；心功能IV级、心血管状态不稳定的情况：如休克、脱水。,第二节非巴比妥类静脉麻醉药,1.丙泊酚propofol2.氯胺酮ketamine3.依托咪酯etomidate4.羟丁酸钠sodiumhydroxybutyrate,丙泊酚propofol又名异丙酚、二异丙酚,一、理化性质脂溶性高，不溶于水，制剂为乳剂化学结构与已知任何一类静脉麻醉药均不同二、体内过程脂溶性高，达峰效应时间90s，蛋白结合率95%肝脏降解，代谢产物无药理活性，适合连续静脉输注维持麻醉；T1/2=0.5-1.5h三、作用机制：与GABAA受体结合，增强GABA作用,药理作用,1.CNS：起效快，诱导平稳、迅速，短效苏醒快而完全，醒后无宿醉感BIS与血药浓度相关良好，BIS随镇静的加深和意识消失逐渐下降有抗惊厥作用，呈剂量依赖性降低脑血流量、脑代谢率和颅内压镇痛作用不确定、无肌松作用,2.呼吸系统：明显抑制呼吸：呼吸频率减慢，潮气量减少，偶见呼吸暂停(30-60s)3.心血管系统：明显抑制心血管：CO，心脏指数和每博指数，SVR，BP外周血管扩张，直接心脏抑制作用4.其他：对肝、肾及肾上腺皮质功能无影响；类变态反应；拮抗D2受体产生止吐作用,临床应用与不良反应,优点：快速、短效；苏醒迅速而完全；不易蓄积应用：麻醉诱导；麻醉维持；镇静（ICU病人、椎管内麻醉辅助镇静）；门诊不良反应：呼吸、循环抑制明显可引起注射部位疼痛和局部静脉炎,异丙酚输注综合征,异丙酚输注综合征：6.5mg/kgh（低于5mg/kgh不出现）时间2448h，出现不明原因的心律失常、代谢性酸中毒、高血钾、心肌细胞溶解，心衰致死。抑制脂质代谢及血小板功能小儿也类似患儿血脂增高；多发生在脑外伤病人及小儿16岁以下不推荐用于ICU镇静,氯胺酮ketamine，KTM俗称“K粉”,一、体内过程右旋体麻醉效价为左旋体4倍，易溶于水脂溶性高诱导快有再分布现象苏醒迅速肝脏代谢去甲氯胺酮仍有药理活性；F口服=16.5%，因去甲KTM也有镇痛作用，可用于小儿麻醉前用药。酶诱导作用加速自身代谢。T1/2=1-2h,药理作用,一、中枢神经系统诱导快（30s），苏醒迅速（0.5-1h）1.独特的麻醉体征：“分离麻醉”应用氯胺酮后呈木僵状：意识消失但眼睛睁开凝视，眼球震颤；角膜反射，对光反射，咳嗽反射，吞咽反射存在；肌张力增加，少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动。,2.镇痛作用显著（体表）；对内脏痛效果差。3.脑血流，脑耗氧量，颅内压过度通气可改善。4.苏醒期出现精神运动反应：噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等安定、咪达唑仑减轻。,中枢作用机制全麻作用：NMDA-R非竞争性阻断药镇痛作用：选择性阻断脊髓网状结构束对痛觉的传导；激动阿片受体精神运动反应：激活边缘系统,二、心血管系统（不同状态病人表现不同）1.作用：直接抑制心肌的作用；兴奋中枢交感神经，使CA释放增多抑制去甲肾上腺素的再摄取2.临床表现：交感活性正常病人：兴奋交感活性减弱病人和危重病人：抑制,三、呼吸系统：抑制轻：频率和潮气量，很快恢复松弛支气管平滑肌，增加肺顺应性适用于“哮喘”唾液、支气管分泌物增加，可能诱发喉痉挛阿托品；咳嗽、呃逆：小儿较成人多见四、其他作用：眼压升高不影响肝肾功能收缩妊娠子宫，并增加收缩频率,氯胺酮的优点及临床应用,优点：对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差；诱导迅速；对呼吸、循环影响轻微。临床应用：用于短时的体表小手术，如烧伤清创、更换敷料、切痂、植皮等；小儿基础麻醉；血流动力学不稳定病人的麻醉诱导：对低血容量的病人需补充血容量给药途径：静脉、口服、肌内,氯胺酮的缺点及不良反应,苏醒期精神运动反应。（成人较儿童更易发生）精神激动、梦幻现象，少数出现复视、视物变形，甚至一过性失明。苯二氮卓类可减轻循环兴奋或抑制；恶心、呕吐、误吸；喉痉挛、支气管痉挛；连续应用会产生耐受性和依赖性！禁忌证：严重高血压；肺心病；肺动脉高压；颅内高压综合征；心功能不全；甲亢；精神病等。,依托咪酯etomidate,理化性质右旋异构体有镇静、催眠作用在酸性pH条件下为水溶性，而在生理性pH条件下则成为脂溶性，临床用的为溶于丙二醇的制剂。体内过程迅速进入脑和其他血流丰富的器官（起效快）；从脑向其他组织转移亦快（苏醒快）肝脏酯酶水解，T1/2=2-5h作用机制可能作用于GABA-R,药理作用,1.对CNS的影响：起效迅速、诱导安静平稳、苏醒迅速。作用强度是硫妥的12倍。降低颅内压和脑耗氧量，脑灌注压维持正常脑保护作用无镇痛、肌松作用。,2.心血管：对心功能无明显影响突出优点心率略减慢，外周阻力稍下降，CO扩张冠脉，不增加心肌耗氧量适于冠心病、瓣膜病、心脏储备功能差者。3.呼吸抑制：与丙泊酚类似4.其他：不影响肝肾功能；不释放组胺；快速降低眼内压；,优点及临床应用,优点：起效快，作用强，清醒迅速而完全，优于硫喷妥钠。临床应用：麻醉诱导：单次剂量可维持麻醉6-10min。由于用药后体内皮质激素释放量减少，促皮质素的效应消失，遇有免疫抑制和脓毒血症者，以及进行器官移植术时使用应格外慎重或禁用。麻醉维持：须合用麻醉性镇痛药、肌松药门诊、小手术,不良反应,局部刺激性：注射部位疼痛(1050%)、局部静脉炎(8%)诱导期兴奋：肌颤、肌肉强直，类似抽搐预先注射咪达唑仑或芬太尼可减少其发生抑制肾上腺皮质功能：抑制11-羟化酶有关，ICU病人不宜长时间使用术后恶心、呕吐：30%,羟丁酸钠sodiumhydroxybutyrate,易溶于水，水溶液稳定，无色透明。临床应用较少，因为无镇痛作用和可控性差；毒性小，呼吸循环抑制轻，代谢产物产生能量国内用于复合麻醉。体内过程：口服能吸收，但易致呕吐，一般均静注通过血脑屏障稍慢，需转化为-丁酸内酯后起作用起效慢，需15-20min。几乎全部在体内代谢，参与三羧酸循环，并产生能量。,药理作用,1.CNS催眠作用：近似生理睡眠，呈剂量依赖性不影响脑血流、颅内压无镇痛、肌松作用，可增加镇痛药和麻醉药作用对缺血器官有保护作用2.心血管系统轻度兴奋血压稍增高，脉压，脉搏有力、心率，心排出量不变或增加心肌对缺氧的耐受力外周血管扩张，毛细血管充盈良好，肤色红润,3.呼吸抑制轻潮气量稍增加，呼吸频率稍慢，通气量不变。*剂量过大也会引起呼吸抑制4.其他无肝、肾毒性可用于黄疸病人；使血钾转入细胞内，产生一过性低钾低血钾慎用,机制及临床应用,机制：是GABA中间代谢产物，模拟GABA的作用产生催眠作用临床应用：麻醉维持：需合用镇痛药、麻醉药。缺血脏器保护,不良反应,1.运动系统反应：苏醒期可出现锥体外系反应，网状激活系统不被抑制，肌肉颤搐，不随意运动增强；可自行消失，术前给巴比妥类或哌替啶预防。2.副交感神经兴奋：使唾液和呼吸道分泌物增多，有时也可引起恶心、呕吐。3.低血钾：K+进入细胞内4.依赖性：国外当作娱乐性药禁忌证：癫痫史、完全性房室传导阻滞、哮喘、低血钾、严重高血压等,甾体静脉麻醉药,孕烷醇酮pregnalone,麻醉起效快、持续时间短，安全范围大；ED50=0.44mg/kg血流动力学稳定，低毒，循环抑制小再分布入肠消除，T1/2=0.911.44h不良反应少：发热、白细胞增多、不自主运动等。,复习题,1.和吸入麻醉药相比，静脉全麻药的突出优点是A.使用方便B.不刺激呼吸道C.无燃烧、爆炸危险D.不污染手术室空气E.以上都对2.硫喷妥钠的禁忌证是A.高血压患者B.脑外伤昏迷者C.颅内高压患者D.紫质症患者E.禁食后患者,复习题,3.硫喷妥钠对脑血流和颅内压的影响是（）A.使脑血管收缩，脑血流量减少，ICP下降B.使脑血管扩张，脑血流量增加，ICP升高C.对脑血流量无影响，对ICP无影响D.ICP升高，但脑血流量无增加E.ICP下降，但脑血流量无减少,复习题,4.氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制是A.阻断NMDA受体B.激动GABA受体C.阻断脑内吗啡受体D.兴奋脊髓网状结构束对痛觉的传入信号E.