检验项目及标本采集.ppt

检验项目临床意义及标本采集,郑州美康盛德医检所杨小蕊2017-2-8,目录,5、尿自动分析仪细胞数结果解释,1、降钙素原检测临床意义及适应症,2、心肌梗死全定量分析临床意义,3、S100蛋白质临床意义及适应症,7、真空采血管的选择和使用,4、糖化血红蛋白检测临床意义,6、检验前质量控制：标本采集注意事项,降钙素原（PCT）临床意义及应用,一、PCT概述血清降钙素（Calcitonin，CT）是最先从甲状腺肿瘤细胞培养液中提取的一种多肽激素，因此成为该肿瘤血清学标志物。PCT，CT的前体物，116个氨基酸糖蛋白，在人体内的半衰期约为20-24小时，稳定性好；在正常人血清中含量极低。,PCT概述,除甲状腺创伤或肿瘤外，系统炎症反应综合症（SIRS）、败血症、急慢性肺炎、急性胰腺炎、活动性肝炎、创伤等患者血清中PCT显著升高，尤其对SIRS/败血症，PCT【与WBC、IL-6（白介素-6）、TNF-2（肿瘤坏死因子）、CRP等比较】是一种非常敏感特异的血清学标志。而在病毒感染、肿瘤物手术创伤时则保持低水平。,PCT概述,PCT在严重细菌感染（2-3小时后）早期即可升高，因此具有早期诊断价值；在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌症发热、移植物宿主排斥反应或自身免疫性等疾病时PCT浓度不增加或轻微增加，而只在严重的全身系统性感染时才明显增加，这就决定了PCT的高度特异性，因此也可用于各种临床情况的鉴别诊断；,PCT概述,PCT浓度和炎症严重程度成正相关，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低至正常水平，因而PCT又可作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标。PCT在临床上具有广泛而又重要的应用价值；并且对ICU病人的死亡率及住院时间提供标准。,血清PCT临床特点,PCT-是一种新的具有创新意义、用于诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、败血症等疾病的理想指标。PCT-对于系统性细菌感染和脓毒血症、败血症等具有高度敏感性和特异性。PCT-优于其它现存的用于诊断细菌感染的指标（CRP和细胞因子等）。PCT-在正常人血中低于0.5ng/ml。,血清PCT临床特点,PCT-在脓毒血症、败血症患者其浓度显著增高，可达1000ng/ml，是正常人的2000倍。PCT-与炎症的严重程度高度相关，在SIRS/脓毒血症、败血症/严重脓毒血症/脓毒性休克病人的浓度有明显差异。PCT-可在感染2个小时后检测到，对临床早期诊断具有重要意义。PCT-在感染后12-24小时达到高峰，体内、外稳定性好。,血清PCT临床特点,PCT-在炎症消失后恢复正常。PCT-与局部感染无关。PCT-与病毒感染无关。PCT-不受外伤影响（多创伤或手术创伤）PCT-不受慢性炎症或自动免疫疾病的影响。PCT-不受临床用药影响（OKT3单克隆抗体除外）,PCT检测的临床意义,对败血症做早期诊断对系统性的严重细菌感染（腹膜炎或软组织感染等）做早期诊断对败血症和SIRS作鉴别诊断细菌感染和非细菌性炎症反应（自身免疫性疾病等）的鉴别诊断及细菌感染和病毒感染的鉴别诊断（脑脊膜炎等）,PCT检测的临床意义,器官移植术后鉴别诊断（细菌感染、病毒感染、吸收热、排斥反应、真菌感染等）对不明原因发烧（UFO）诊断及对特殊感染高危患者（重症监护室、器官移植术后、免疫抑制期）监测脓毒性休克和非脓毒性休克的鉴别诊断,PCT标本采集及临床应用,检测用标本为血清。PCT可广泛用于ICU病房、血液科、肿瘤科、儿科、早产儿及新生儿监护室、外科、内科、器官移植科、急诊科和治疗实验室等。,PCT结果判断,1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后PCT2ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克脓毒症：PCT浓度升高时预后不良MODS（多器官功能障碍综合症）：PCT浓度持续升高提示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化。,PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。,PCT结果判断,2、外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断。72小时以内，PCT血清浓度会明显上升72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下降。如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,PCT结果判断,对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT检测，如果PCT呈现进行性降低，一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,PCT结果判断,指导抗生素使用,心肌梗死全定量分析临床意义,心梗三项快速诊断实验指：肌钙蛋白（CTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（Mb）。,心肌梗死全定量分析临床意义,肌红蛋白（Myoglobin，Mb）：是目前心肌受损后最早发生异常增加的心肌蛋白标志物,急性心梗（AMI）发作2h后的血清Mb即开始升高，4-6h达高峰。由于Mb无心肌特异性，肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断；使用该标志物的最佳战略是利用它的高阴性预测值和灵敏度以排除心肌梗死。,心肌梗死全定量分析临床意义,肌钙蛋白I(cTnI)：是目前公认的、特异性最高且持续时间最长的诊断心梗的可靠指标。心肌肌钙蛋白一般在心肌损伤后4-8小时在外周血中逐渐增高，最高值在12-24小时出现。在心肌损伤后7-10天外周血中仍可探测到增高的心肌肌钙蛋白。急性心梗病人的血中cTnI浓度可高达100-300ngml。主要用于对心肌损伤-特别是微小损伤的诊断，还可用于心脏手术时心肌缺血的可靠指标，可用于评价心肌的保护性措施。急性心梗后溶栓治疗的指示物；判断再灌注效果。,心肌梗死全定量分析临床意义,CK-MB:为细胞内重要的能量代谢酶，分布广泛，以肌细胞中最多，由两个亚基组成二聚体。CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，是目前临床医生最信赖的AMI检测“金标准”，特异性较高。,心脏标志物的释放曲线,心肌标志物出现时间及峰值,心梗三项临床应用,检测肌红蛋白尤其是联合检测肌红蛋白可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治疗；有助于急性冠脉综合征的早期诊断及危险分层；检测心脏手术造成的心肌损伤；各种胸痛原因的鉴别诊断；心肌梗死面积预估,AMI后溶栓和介入治疗的指示物。,心梗三联卡结果判读,N-末端脑钠肽前体（BNP）介绍,B型尿钠肽（BNP）一个重要的心衰指标，可作为心衰病人的早期诊断和预测。B型尿钠肽是由心脏分泌的短肽激素，当心室增大和负荷增加时会升高。BNP有时也叫脑尿钠肽，是一个由32个氨基酸组成的多肽。,BNP检测的临床应用,1、急诊室的呼吸急促的病人，BNP的测定可以筛选出非心衰病人；2、对急性冠脉综合征或不稳定心绞痛病人的风险分级，BNP可对心肌缺血和抗心衰治疗进行监测；3、治疗监测：BNP是一个治疗有效性的早期监测指标，当治疗有效时可明显下降；,BNP检测的临床应用,4、高危筛查无症状的左心室机能障碍，还可以检测舒张期机能障碍；5、监测心脏瓣膜疾病病人：对动脉狭窄和回流的心脏瓣膜替换手术病人，BNT的检测可以提供一个好的时机安排。,S100蛋白质介绍,S-100蛋白是一种酸性钙结合蛋白，主要存在于中枢神经系统各部分的星状神经胶质细胞的胞液中，因其在饱和硫酸铵中能够100%溶解而得名。是中枢神经系统损伤特异和灵敏的生化标志。,S100蛋白质临床意义,急性脑血管病S-100蛋白明显增高对急性脑梗塞的诊断和预后有重要意义但短暂性脑缺血(TIA)和小面积梗塞CSFS-100含量无明显改变。CSF标本需腰穿获取，有一定危险性，且动态检测十分不便，使其临床应用受到限制。随着方法学的日臻完善，最近不少学者认为血清S-100蛋白测定可作为急性脑血管病的非侵入性诊断方法，对病情和预后判断有临床实用价值。,S100蛋白质临床意义,心源性缺氧性脑损伤可用于心脏骤停病人脑损伤程度及预后的判断。其他多发性硬化急性加重期发生后7天内血浆S-100蛋白浓度显著增加，而急性加重后828天内无明显增加，故血浆S-100蛋白可作为多发性硬化疾病活动的生化标志。,糖化血红蛋白介绍,糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物。血糖和血红蛋白结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应，与血糖浓度成正比，且保持120天左右，所以可以观测到120天之前的血糖浓度。,糖化血红蛋白与血糖区别,血糖是从食物中的碳水化合物分解而来的血液中的单糖,通常仅指葡萄糖。血糖测试结果反映的是即刻的血糖水平。糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c。糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近812周的血糖控制情况，是患者近2月来的平均血糖值，是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金标准”。,糖化血红蛋白的特点,1、与血糖值相平行。血糖越高，糖化血红蛋白就越高，所以能反映血糖控制水平。2、生成缓慢。由于血糖是不断波动的，每次抽血只能反映当时的血糖水平，而糖化血红蛋白则是逐渐生成的，短暂的血糖升高不会引起糖化血红蛋白的升高；反过来，短暂的血糖降低也不会造成糖化血红蛋白的下降。由于吃饭不影响其测定，故可以在餐后进行测定。,糖化血红蛋白的特点,3、一旦生成就不易分解。糖化血红蛋白相当稳定，不易分解，能很好地反映较长时间的血糖控制程度和2个月之内的平均血糖水平。4、较少受血红蛋白水平的影响。糖化血红蛋白是指其在总血红蛋白中的比例，所以不受血红蛋白水平的影响。,糖化血红蛋白检测临床意义,1、是糖尿病患者血糖总体控制情况的指标2、有助于糖尿病慢性并发症的认识3、指导对血糖的调整4、对判断糖尿病的不同阶段有一定的意义5、区别应激性血糖增高和妊娠糖尿病(GDM)中的检测意义,仪器及价格介绍,武汉明德全自动免疫定量分析仪,明德快速免疫检测名称代码及价格介绍,北京龙鑫尿有形成分分析仪,LX-8000一体化全自动尿有形成分分析系统与手工镜检结果报告间对应关系,每高倍视野样本量是0.01l，仪器报告细胞数单位为l。,北京龙鑫尿有形成分分析仪,医学检验前的质量控制,卫生部于2006年出台了医疗机构临床实验室管理办法。要求凡开展临床检验活动医疗卫生机构实验室均应根据办法要求开展临床检验质量管理和质量控制工作。,医学检验前的质量控制,检验前是指从临床医生选择检验项目提出检验申请直到将检测样本送进实验室这一阶段，包括：检验申请、患者准备、原始样本的采集、运送及在实验室内传输。根据大量资料报道，在实验误差中，分析前的误差占总误差的70%左右。检验前的误差是无论多么先进的仪器、多么优质的试剂和检验中多么严格的质量控制都无法解决的。,医学检验前的质量控制,浙江记者用茶水代替尿液去10家医院做了检查，有6家医院说尿道发炎。结论：检验中质量控制体系只能保证合格样本的检测。,“茶尿门”,医学检验前的质量控制,检验项目申请,1、检验申请单应清楚填写下列内容：病人姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号、样本类型、临床诊断或主要症状、收集样本时间及申请检查的实验项目。2、检测项目的填写应与最新版项目册相统一。3、要求字迹清晰。,医学检验前的质量控制,患者的准备：,患者的准备是保证送检样本质量的内在条件及前提要求。保证送检样本的质量是这一阶段质量保证工作的核心。包括：1、患者状态2、患者饮食3、药物4、病人体位5、采样时机6、样本状态,医学检验前的质量控制,患者状态：1、原则上患者应在平静、休息状态下采集样本，特别是血液样本。2、患者在劳累、受冷热空气刺激、兴奋或恐惧时，血红蛋白、白细胞增高。3、剧烈运动后可造成体内多项指标的变化，如：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等一过性升高，还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。,医学检验前的质量控制,饮食影响：1、一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、GLU增高15%。2、进食高碳水化合物食物，可引起GLU升高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中BUN及UA的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。3、餐后采集的血液样本，血清常出现乳糜状，影响许多检验的准确性。,医学检验前的质量控制,药物的影响：药物对检验的影响非常复杂，在采样检查之前，以暂停各种药物为宜，如某种药物不可停用，则应了解可能对检验结果产生的影响。1、药物对机体的作用；2、药及其代谢产物对测定方法的影响。,医学检验前的质量控制,输液的影响：静脉输液是临床上最常用的治疗方法，静脉输入一定量的物质，不仅使血液稀释，而且输入的药物也会影响某些生化指标的测定，特别是糖和电解质。建议在无静脉输液时进行静脉采血。在不能停止输液的情况下静脉采血要注意远端原则。即在对侧手静脉采血。如两只手都在输液，可从脚端采血。,医学检验前的质量控制,体位的影响：采血的姿势对实验结果有影响，体位改变可以引起某些生化指标的明显改变。坐立位与卧位相比，静脉渗透压增加，一部分水分从心血管系统转移到间质中去。正常人，直立位时血浆总量比卧位减少12%左右，使其血浆内的含量升高5%至15%。所以住院与门诊检查的数据往往会有差别。体位从立位到卧位时HGB下降4%;Hct下降6%;K+下降1%;Ca2+下降4%;ALT下降7%;AST下降9%;ALP下降9%;TG下降6%。,医学检验前的质量控制,生理节律的影响：1、女性生殖激素与月经周期密切相关；胆固醇在经前期最高，排卵时最低；纤维蛋白原在经前期最高，血浆蛋白则在排卵时减少。2、血Ca往往在中午出现最低值。3、生长激素于入睡后会出现短时高峰。4、胆红素、血清铁以清晨最高；5、血浆蛋白在夜间降低。,医学检验前的质量控制,溶血的影响：1、血红蛋白对340nm光吸收的干扰；2、红细胞内的某些物质与血清或血浆中的含量相差悬殊，如：钾离子、镁离子、磷离子、ALT、AST、血清铁、LDH等；3、胆红素中的蛋白使血清总蛋白和白蛋白升高。注：如非体内溶血，中度或重度溶血时必须重新采集样本。,医学检验前的质量控制,不正确操作导致的溶血：1、注射器或试管中有水2、穿刺处酒精未干3、抽血不顺利，止血带扎得时间过长4、采血时定位或进针不准，针尖在静脉中探来探去，造成血肿而溶血5、注射器与针头不紧产生气泡6、从注射器中往试管中注血时用力过快过猛7、采血后，未取针头直接将血注入真空管内8、真空采血时血量不足，负压太大9、使用抗凝管时，过分用力摇匀,医学检验前的质量控制,疾病引起溶血（属合格样本）：1、阵发性睡眠性血红蛋白尿2、血型不合（如新生儿溶血）3、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症4、药物5、其他可引起溶血的疾病,医学检验前的质量控制,脂血的影响：1、被分析物分布非均一性；2、血清/血浆中水分被取代可达10%左右；3、对吸光度的干扰。脂血产生的原因：1、采血前进食富含脂肪的食物；2、空腹患者脂血，属于病理因素。,医学检验前的质量控制,患者应在指导下空腹至少12小时:1、此规定基于的事实是在脂肪餐后血清甘油三酯的升高可持续约9个小时。2、医学检验的参考值是统计健康人空腹状态下的水平而得到的。3、空腹时间过长超过16小时，亦可导致一些检验指标的改变。,医学检验前的质量控制,晨起空腹时采集样本：,是大多数样本的采集方法，主要原因为：1、尽可能减少昼夜节律带来的影响。2、病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响；并减少饮食的影响；3、易于与正常参考范围作比较,医学检验前的质量控制,其他时间采集样本检出阳性率最高的时间：1、细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集样本；2、对诊断最有价值的时间：急性心肌梗死时，肌红蛋白、cTnT或肌酸激酶的测定分别在发病后2-4小时、4-6小时、6-9小时采样较好,医学检验前的质量控制,糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验：,病人准备:试验前3日，每日进食碳水化合物量不低于250-300克，且维持正常活动，影响试验的药物(如:咖啡因、口服避孕药、水杨酸盐等)应在3日前停用，试验前病人应10-16小时不进食。,糖耐量、胰岛素释放试验、C-肽释放试验：,样本采集:临床上常用方法是清晨抽空腹血后，口服75克葡萄糖，再于给糖后0.5、l、2、3小时各取血一次(加空腹共5次)。样本处理:采血后1小时内分离血清并及时冷藏送检或采用血糖专用抗凝管采血，采血2m1。样本保存:2-8保存。,医学检验前的质量控制,分泌物的采集方法：采集生殖道拭子样本，要求在采样前2小时不排尿。男性:先清洁尿道口，将棉拭子伸入尿道约2厘米，同方向旋转3-5圈，停留5秒钟，取得分泌物(应略带黏膜)。女性:阴道用无菌生理盐水棉球洗去宫颈口分泌物，再用无菌棉拭子伸入宫颈内，同方向旋转3-5圈，停留5秒钟，取得宫颈分泌物。,分泌物的采集方法,女性:尿道用无菌生理盐水棉球洗净尿道口，再用无菌棉拭子伸入尿道约2厘米，同方向旋转3圈，停留5秒钟，取得分泌物(应略带黏膜)。将棉拭子置入无菌试管，将试管塞紧，密闭低温送检。,医学检验前的质量控制,尿液常规检查样本采集原则：新鲜晨尿最佳，门诊病人亦可留随机尿；1、尿液采集于干净带盖容器中，不可使用未经洗涤的装药物或试剂的器皿；2、避免混有经血、白带、精液、阴道分泌物、包皮垢等物质。,医学检验前的质量控制,采集方法：清洁尿道口及周围皮肤。1、中段尿，一般需留取10ml左右。2、女性月经期不宜留取3、及时送检，以免有型成分破坏和有机物质分解。,医学检验前的质量控制,培养样本的采集：,1、抗生素治疗前采集样本。2、样本采集后应置于无菌容器内。3、立即送检！,医学检验前的质量控制,血常规样本的采集：患者血液采集前，应避免剧烈运动，要求患者休息15分钟后进行采血。运送、保存：血常规抽取后应立即送检，如不能及时送检应放在28冷藏，保存时间不能超过12h。,医学检验前的质量控制,生化、免疫检验血样本采集：无特别要求的样本一般是空腹抽血。一般生化免疫检验用干燥非抗凝管或促凝管收集样本，采样量3-5ml。糖化血红蛋白测定需用肝素或EDTA管抗凝，采样量2-3ml混匀。,医学检验前的质量控制,CLSI(NCCLS)H3-A5（美国临床和实验室标准协会）编辑文件中推荐采集顺序,医学检验前的质量控制,多管采血注意事项：1、EDTA管（紫色）绝对不能放在血清管前，因其中的钾可能对血清管造成污染，使钾增高。2、凝血管要先采，因为随着采集时间的延长，凝血因子会发生变化。,医学检验前的质量控制,使用抗凝管注意事项：1、应根据检测需要来选择抗凝剂种类。2、应按照试管提示刻度量采血。3、混合要充分，但不要用力过猛。,医学检验前的质量控制,采血量多少对检验结果的影响,1、血量少，凝血中的APTT会延长。2、血常规血量多易造成凝固；血量少，血细胞处于高渗状态，WBC，RBC，HGB，PLT，MCV。3、生化管血量少，因为负压作用，细胞破坏，溶血。,不合格样本的拒收,1、溶血、脂血严重者；2、抗凝血中有凝块；应抗凝未加抗