冠心病护理查房

冠心病护理查房,安庆市立医院心内科杨梦霞,内容提要,基本概念发病机制发病因素临床分型辅助检查易发部位并发症治疗原则,常规护理问题及措施康复护理评估康复治疗的分期、适应症、禁忌症康复护理措施冠状动脉搭桥术的护理健康教育,基本概念,冠状动脉硬化性性心脏病（coronaryarteryheartdisease,CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。,发病机制,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔堵塞。,发病因素,1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等.2、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。3、高血压；4、吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素。,5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,。6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。8、尚有遗传,饮酒,环境因素等。,冠心病的主要功能障碍,主要功能障碍:心脏功能障碍继发性障碍:心血管功能障碍呼吸功能障碍全身运动耐力减退代谢功能障碍行为障碍,冠心病,高血压,危险因素,临床分型,根据其临床症状，冠心病可分为5型：,心绞痛型,心肌梗塞型,无症状性心肌缺血型,心力衰竭和心律失常型：,猝死型,1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。,临床分型,临床分型,2、心肌梗塞型：梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。,临床分型,3、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。,临床分型,4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，以及各种心律失常。,临床分型,5、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,辅助检查,易发部位,以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。,并发症,乳头肌断裂,心室壁瘤,心脏破裂,栓塞,乳头肌功能失调,治疗原则,改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植。,治疗方法,药物治疗再灌注治疗心脏移植,溶栓治疗,介入疗法,冠状动脉搭桥手术,常规护理问题及措施,常规护理问题1疼痛与心肌缺血有关。2活动无耐力与心绞痛的发作影响活动有关。3脉律不整冠心病心肌缺血和心肌病变所致心律不齐有关。4水肿、呼吸困难与冠心病晚期心力衰竭有关。,常规护理措施1心绞痛发作时要绝对卧床休息，严密监护，应保持环境安静。2了解病人心理状态，消除不良情绪，避免各种诱因，加强生活护理。3心绞痛发作时立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。观察抗心绞痛类药物的不良反应。如亚硝酸类用药后常有头痛、头胀、面红、头昏等血管扩张作用的表现。对此药物敏感者易发生直立性低血压。,4给低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，少量多餐，不宜过饱，禁烟酒。5室温不宜过冷过热，因冷与热会增加心脏负担，心绞痛易发作。6给予氧气吸入，3-4升/分。,7严密观察下列各项：（1）心率、心律，疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。（2）夜间应加强巡视，因心绞痛常在夜间及清晨发作。（3）疼痛性质发生变化或心绞痛增频、加重，若病人疼痛持续15分钟以上或服药不缓解，应及时通知医生。8.疼痛稳定后，可做适当的体力活动。,康复护理评估,健康状态评估行为类型评估,康复护理评估健康状态评估,一般情况既往史、家族史吸烟史心绞痛、心肌梗死的情况心绞痛的药物的疗效和副作用评估以前治疗情况运动状况,康复护理评估行为类型评估,A类型：工作主动、有进取心和雄心，有强烈的时间紧迫感(同一时间总是想做两件以上的事)，但是往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使、无过度的竞争性,康复治疗的分期、适应症、禁忌症,康复治疗的分期与适应症,临床分期期：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。时间37天,适应症期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率110次min，无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常,康复治疗的分期与适应症,临床分期期：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间56周,适应症期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量(METs)以上，家庭活动时无显著症状和体征。（1METS=最大吸氧量X3.5ml),康复治疗的分期与适应症,临床分期期：指病情处于较长期稳定状态，或期过程结束的患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复疗程一般为23个月，自我锻炼应该持续终生,适应症期：临床病情稳定者,康复治疗的禁忌症,凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症,康复护理措施、期康复,1活动从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节做抗阻活动：捏气球、皮球早期进行日常生活活动：刷牙、洗脸、吃饭、穿衣注意事项：避免剧烈活动和避免长时间活动,康复护理措施、期康复,2呼吸训练：主要是指膈肌呼吸，要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出3坐位训练开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐,康复护理措施、期康复,4步行训练:从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行。避免高强度运动，以免心脏负荷增加诱发意外5大便在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，切忌蹲位大便或在大便时过分用力,康复护理措施、期康复,6上下楼缓慢上下楼，自己洗澡，做一些家务劳动及外出购物7娱乐进行有轻微体力活动的娱乐，室内外散步，做医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动,康复护理措施、期康复,8康复方案调整与监护在训练过程中没有不良反应，运动/活动时心率增加10次/min，次日训练可以进入下一阶段运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动心率增加20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练,康复护理措施期康复,1基本原则：个体化循序渐进持之以恒兴趣性全面性,2具体措施进行有氧运动：步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等,康复护理措施期康复,1.注意事项：制定安全有效的运动处方每次训练必须包括：准备活动、训练活动、结束活动定期检查和修正运动处方不适的处理,康复护理措施期康复,2具体措施恢复性生活活动判断患者是否可以进行性生活的简易试验：上二层楼试验(同时作心电监测)观察患者能否完成56METs的活动注意：在恢复性生活前应经过充分康复训练，并得到经治医生的认可,冠状动脉搭桥术,1.定义冠脉搭桥术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管，采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。,冠状动脉搭桥术,2.适应症冠脉搭桥术适用于下列患有缺血性心脏病的人群：（1）病变血管十分细小者；（2）左主干病变（3）三支或多支冠脉病变者；（4）非外科手术效果不佳者,冠状动脉搭桥术,3.风险自身情况者手术风险相对较高：（1）年龄70岁者；（2）女性患者；（3）既往有心脏手术史（4）伴有其它疾病者（如糖尿病、外周血管疾病、肾病、肺病）,冠脉搭桥术本身的风险有：（1）心律失常（2）心肌梗死（3）脑梗塞（4）血栓形成（5）死亡（6）伤口感染,冠状动脉搭桥术,恢复情况冠脉搭桥术后，病人需要住在重症监护室内1224小时左右，以密切监测机体各项功能。随后，病人需要继续在普通病房住院57天，急性心肌梗死病人需要1个月左右。46周以后身体开始逐渐复原。,病例介绍,患者：任恩堂，男，65岁，系“反复发作体力活动后上腹疼痛伴胸闷”于2010年9月28日08:20入住心内科，T36.7,P64次/分，R22次/分，BP146/80mmHg。心电图示：急性前间壁、前壁心肌梗塞，ST-T变化，左室高电压。,病例介绍,入院后予以扩冠、抗凝等治疗后，症状有所好转。于10月7日行冠脉造影检查发现三支病变转入心外科行手术治疗。病程中有心悸，无头晕、头痛、视物旋转，劲静脉正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音,HR68次/分，律齐，无杂音，BP140/82mmHg，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，NS（）。,病例介绍,辅助检查：肝功：ALT65U/L。心脏彩超示：室间隔增厚，左室顺应性下降。胸片示：未见明显实质性病变。冠脉造影示：三支病变。,病例介绍,患者于2010年10月10日上午08：20在全麻下行冠脉搭桥术，术毕于14：20返回心外ICU,带入气管插管接840呼吸机辅助呼吸，插管深度8.2cm，给予A/C模式，参数：FiO250,I:E为1：2，吸气压：16，PEEP：2，VT：590ml，f:12次/分，双肺呼吸音对称，妥善固定。带回心包纵膈引流管各一根，均接密封瓶，保留导尿，右侧颈内静脉及桡动脉分别接接ART及CVP。骶尾部压红约67，右足跟部压红约23。,病例介绍,查血气示：PO2：118mmHg,PCO2：38.9mmHg,BE：4,K：4.5mmol/L,Na：137mmol/L.多巴胺8ug/Kg|min、硝甘0.3ug/Kg|min静脉泵入。于10月10日19：40神志恢复。于10月11日04：20分在充分吸痰下拔除气管插管，改面罩吸氧。,冠脉搭桥术后护理,术后评估手术中的情况术后病情全麻醉是否苏醒心脏、呼吸功能情况血液供应及微循环的情况伤口及各种引流管是否通畅心理状况及认知,一、体液不足：与微循环灌流不足有关护理目标：病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳，尿量大于30ml/h.,1.准确记录24小时出入量，为补液提供有效的依据。2.密切监测CVP，电解质，按医嘱快速静脉输液，补充足够的水、电解质，给予输血等处理。3.观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。4.注意观察病人皮肤、粘膜及肢体温度5.根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每30分钟1次，并进行记录。,二、低效型呼吸型态：与下列因素有关：气管插管；切口疼痛；呼吸道分泌物增加。护理目标病人能进行有效的咳嗽、咳痰；呼吸道通畅，听诊肺部无明显湿罗音。,保持病室空气清新，温湿度适宜。保证足够的液体摄入量，预防脱水致痰液黏稠。每24小时协助病人翻身、拍背、咳痰1次，必要时行鼻导管吸痰或支气管内吸痰。雾化吸入每24小时1次，每次30分钟。口腔护理每天两次。有效氧气吸入，并及时复查血气分析。使用呼吸机时，注意做好呼吸道湿化，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物。拔除气管插管后，向病人说明咳嗽、咳痰的意义，鼓励病人主动咳嗽、咳痰，并给予有效的指导和协助。注意观察病人呼吸频率、节律、深度、咳嗽、排痰、肺部体征及血气分析情况，注意SaO2的变化遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,三、排尿异常与留置导尿有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后能自行排尿,1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管，会阴擦洗BID。3）做好个人卫生，勤换内衣。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,四、营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质及机体需要量增加有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1）带管时间2448h者，可以放置胃管，经胃管注入流质饮食，妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）术后在拔除气管插管后4h即给予少量饮水，无不适主诉后开始进食流质，次日半流质饮食，逐渐过渡到软食，正常饮食。4）帮助患者进食高蛋白，高热量，富含维生素的清淡易消化饮食，避免过饱，少量多餐，营养搭配适当。5）保证每日的输液量。,五、有感染的危险-与手术切口、有创穿刺有关预期目标：无感染的表现、体温正常,1.每天换药、更换深静脉穿刺贴膜，注意无菌操作2.每日更换引流袋，保持导尿管通畅，防折叠扭曲或尿液回流3.会阴擦洗BID，长时间导尿应每周更换导尿管4.限制探视，探视者应更换隔离衣，戴口罩帽子、穿鞋套5.Q4H监测体温变化，定期查血Rt6.积极抗感染，遵医嘱应用药物预防和控制感染症状,六、有出血的危险与术中止血不彻底有关预期目标：未发生出血征象,1.密切监测生命体征变化2.观察引流液的颜色、性质、量，如引流液每小时200ml、短时期内有大量血性液体引流出或引流液中有血液或凝血块，都提示可能有外科性出血，应及时通知医生处理3.适当使用镇静镇痛药，防止过度躁动,七、引流管效能降低-引流管折叠弯曲、引流液堵塞预期目标：引流管通畅，无意外情况发生,1.保持引流通畅，避免折叠弯曲和滑脱。2.加强各引流管护理，定时更换引流袋，并严格执行无菌操作3.保持心包、纵隔或胸腔引流管通畅，妥善固定，防止扭曲、受压、脱开，每隔1530分钟挤压一次，挤压时要防止引流液自引流管逆流。4.定时准确地记录单位时间内引流液的量、颜色，并观察有无凝血块5.定期复查胸片，以了解胸腔或纵隔内积液量,八.有血栓形成/栓塞的危险与深静脉置管有关预期目标：不发生血栓及栓塞,1.注意观察下肢动脉搏动，血运情况，下肢有无麻木感2.腹部症状、体征，有无腹痛加剧3.定时检查胸片及B超，观察各器官变化4.定时用生理盐水冲深静脉，防止阻塞补液前后用肝素水冲管和封管。5.床上适当活动，定时按摩下肢，促进血液循环。,1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）每2h翻身一次，按摩骶尾部，背部及骨隆突处。3）防止引流液及渗出液刺激皮肤，及时擦洗4）每日进行温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）保证足够的营养摄入，进高蛋白高维生素富热量食物，提高机体抵抗力。6）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,九.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及体外循环低温麻醉有关预期目标：皮肤完整无破损,十、潜在并发症：低心排综合征、肾衰、电解质紊乱,1.严密监测病人意识、体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、末梢循环情况，如有异常，及时报告医师并处理。在排除血容量不足或心包填塞等情况下，可考虑应用硝普钠等扩张血管药，并辅以多巴胺、异丙肾上腺素等药物，以减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，从而控制低