高尿酸血症与肾脏病2016.ppt

高尿酸血症与肾脏病,红、肿、热、痛,高尿酸血症的定义,血尿酸1mg/dl=59.45mol/L不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为6.8mg/dl，超过此值即为高尿酸血症2012年ACR痛风指南,中华内科杂志.1999,22434中华风湿病学杂志.1998;（2）,我国高尿酸血症（HUA）患病率呈上升趋势,1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-13252.实用老年医学.2006;20(1):6-8页3.实用临床医学.2007;8(10):28-31,代谢综合征患者合并HUA患病率较高,代谢综合征,患病率（%）,HUA患病率,39.7%,82%,25%,35%,高尿酸与多个重要靶器官损害密切相关,高尿酸血症和痛风的发病机制,高尿酸成因,高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质,肾脏损害,痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。,HUA增加糖尿病肾病的风险,入选2108例2型糖尿病患者研究证明：高尿酸可导致GFR降低以及蛋白尿的产生，糖尿病肾病增加HUA是肾衰竭的显著预测因素,如图，ACR和SUA浓度对肾病饮食改良(MDRD)产生了影响。即便SUA在正常范围，随着其浓度增加，MDRD依然下降，表示其肾小球滤过率(GFR)也降低（MDRD为GFR评估公式）,ChinMedJ2011;124(22):3629-3634,ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：肾病饮食调整P0.05,高尿酸血症增加肾衰风险,肥胖者减肥，尽量回复正常的体重指数（BMI）提倡健康的饮食戒烟适当运动保证充足的水分摄入,非药物治疗,2012ACR,饮食控制,评析对患者进行积极有效的宣教是慢性疾病治疗的重要环节。痛风患者在疾病认识上广泛存在误区，缺乏规范降尿酸治疗的知识，而且患者用药依从性较差。家庭医生及非专科医生亦缺乏规范治疗的概念ACR“指南”特别强调“宣教”的重要性，同时提出积极控制可以导致高尿酸血症的合并疾病是预防、治疗痛风的重要环节，值得引起重视,非药物治疗,HUA是痛风发生的根本原因,血尿酸0.6mmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%血尿酸0.42mmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%,RoddyandDohertyArthritisResearch60(10):618-620.2.Ann.rheum.Dis.(1974),33,304,血尿酸越低，痛风复发率越低,267例有过1次发作史的痛风患者，血尿酸300mol/L，痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多,1.ArthritisRheum2004;51:3215.2.2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.ArthritisCare64(10):1431-1446,英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸300mol/L，以利于痛风石的溶解,血尿酸越低，痛风石溶解越快,研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快。,Arthritis&RheumatismVol.47,No.4,August15,2002,pp356360DOI10.1002/art.10511,HUA的筛查和预防,关注和筛查高危人群高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史定期检测SUA，及早发现HUA避免各种危险因素:饮食因素药物因素小剂量阿司匹林（每天服用2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)将患者血尿酸水平稳定控制在360mol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。（不分男女）,2016中国痛风诊疗指南,降尿酸治疗,黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇和非布司他是首选的降尿酸药物对所有痛风患者降尿酸目标是血尿酸6mg/dl症状、体征得到有效的、持续的改善，或者对于有痛风石的患者，应该降至5mg/dl以下,2012ACR,别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d，中、重度慢性肾功能不全的患者应该从50mg/d开始每2-5周逐渐增加剂量至达标维持剂量可以超过300mg/d，甚至在CKD患者中也可以超过此剂量。注意搔痒、皮疹和肝酶增高,降尿酸治疗,对于特定的人群，如：韩国裔，同时有3级以上CKD；所有中国汉人、泰国裔，发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高，在使用别嘌醇前，应该进行HLA-B*5801快速PCR检测,2012ACR,丙磺舒促进尿酸排泄药物单药治疗的首选。若肌酐清除小于50ml/min，则不作为首选。非诺贝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做补充治疗。有尿路结石的是禁忌。使用前查尿尿酸，已升高者不适用。在降尿酸过程中检测尿尿酸。碱化、水化防结石。,排尿酸治疗,2012ACR,Kydd等的研究显示，相对于丙磺舒，使用苯溴马隆的痛风患者在2个月后更易达到血尿酸目标值(82%比57%，RR1.43,95%CI1.022.00)。苯溴马隆在总不良事件发生(2%比17%，RR0.15,95%CI0.030.79)、因不良事件停药(21%比47%，RR0.43,95%CI0.250.74)方面优于丙磺舒。,排尿酸治疗,2016中国痛风诊疗指南,非布司他可作为首选，最大剂量120mg/d对于严重痛风患者，如果对传统降尿酸治疗耐药或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凯希，Pegloticase）治疗用药周期多长，目前缺乏共识,非布司他作用机制,同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好,不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂,还原型XO,氧化型XO,黄嘌呤氧化酶XO,非布司他,(-),(-),别嘌醇,(-),钼蝶呤中心自氧化,药代动力学,吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果分布：血浆蛋白结合率99.2半衰期：58h代谢：药物主要经肝脏代谢排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途径排泄,别嘌呤醇,肝脏代谢,肝脏代谢,非布司他,肾脏,尿中排泄,粪中排泄,尿中排泄,肾脏,排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。,排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。,非布司他轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量,有关节痛或痛风石均需长期抗炎预防治疗。持续监测血尿酸水平和降尿酸药物的副作用。专科医生规范化治疗。小剂量阿司匹林允许使用，其他药物权衡利弊。,2012ACR,血尿酸监测对于痛风治疗是必需的在调整降尿酸药物过程中，每25周测定一次在达标后（血尿酸6mg/dl），也要每6个月测定一次尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性,血尿酸监测,2012ACR,对于25级CKD或者终末期肾病患者，如果有过痛风发作，目前有高尿酸血症，就应该进行降尿酸治疗对于肾功能不全的评估，Ccr比血肌酐更为重要由于没有非布司他对4级或4级以上CKD患者用药安全性的资料，可以用丙磺舒作为一线药物（别嘌醇不能用的情况下）对于Ccr480molL），碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出将尿pH维持在6.2-6.9范围最为适宜常用方法为：碳酸氢钠片0