出凝血完整版

.,出血、血栓、止血检测,北京中医药大学附属东直门医院检验科郭楠,.,血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血,生理状态下,机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,凝血血栓,抗凝出血,.,作为一个临床医生,首先应弄清正常的凝血与抗凝机制,如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果,.,抗凝机制,正常止血机能,两个方面,四个因素,凝血机制,血管壁,血小板,凝血系统,抗凝及纤溶系统,凝血与抗凝机制的病理生理基础,.,一、血管壁的作用,血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PLT黏附聚集止血TXA25-HT释放暴露内皮下胶原激活内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血,神经反射,内皮素血管紧张素,vWF,.,一、血管壁的作用,血管的止血作用表现为:血管的收缩血小板的激活凝血系统的激活局部血粘度的增高,.,正常血管壁抗血栓形成能力,血管内皮细胞合成前列环素(PGI2)扩张血管、抑制plt功能纤溶酶原激活物(PA)激活纤溶酶、清除小凝块血栓调节蛋白(TM)参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质具有多种抗凝活性,.,二、血小板的作用,血管受损vWF血小板黏附PLT聚集()FgPLT释放(5-HTADP)血管加速(）加速a使纤维蛋白收缩聚集形成网收缩,.,维护血管内皮的完整性,血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。,.,血小板止血功能,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,.,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差,.,常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验（CRP）出血时间（BT）血小板计数（PLT）血块收缩试验(CRT),.,三、凝血因子与凝血过程,血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。,.,凝血因子纤维蛋白原凝血酶原组织因子钙离子易变因子不存在稳定因子抗血友病因子Christmas因子Stuart-Power因子血浆凝血活酶前加速素Hegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血浆；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态,.,分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）,第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成,.,IIaCa2+VIIIVIIIaIIIPlt-PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+,正常凝血过程（瀑布学说）,PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白,内源性途径,胶原等带负电荷表面,HMWKK,XIIXIIa,外源性途径,组织损伤释放,组织因子（III）,XIXIa,IIa、IXaXIIa、K,IXIXa,VIIaVII,XIIIXIIIa,参加因子：,XXa,VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VII,Ca2+、PF3,Ca2+,IIa,HMWK,PKK,.,四、正常抗凝系统,细胞抗凝机制,单核-巨噬细胞肝细胞,吞噬清除,凝血过程有关物质和产物,.,体液抗凝作用,AT-TFPI肝素aaaaaKaaTF/a肝素辅因子APC+PS激活纤溶a/TMPC,（肝和内皮细胞合成）,TFPI组织因子途径抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓调节蛋白,Ca2+,.,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主。创口延迟性出血难止，持续时间较长。压迫止血效果欠佳输血制品有效，但易复发。,.,二期止血缺陷,常用筛选试验如下：活化的部分凝血活酶时间（APTT）凝血酶原时间（PT）纤维蛋白原含量测定（Fg）凝血酶时间（TT）,.,五、纤维蛋白溶解系统的作用,纤溶酶原激活物t-PAu-PAaKa（+）纤溶酶原纤溶酶PL纤溶酶抑制物（+）水解X纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物D-D等,t-PAu-PA内皮细胞（肾小球）,PLG,血小板聚集,（-）,（-）,最重要的生理性抗凝系统,.,纤溶活性亢进特征,皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。血凝块易溶解，对抗纤溶药有效。多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。,.,纤溶系统,观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：优球蛋白溶解时间（ELT）纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）D-二聚体测定（DD）,.,凝血因子纤溶系统血小板抗凝系统血管内皮细胞,.,止凝血障碍的实验室检查,.,检查目的,止凝血障碍疾病的诊断；抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查,.,标本采集,病人准备：药物影响。抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。抗凝：抗凝剂：109mmol/L枸橼酸钠1:9试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。,.,血管壁检测,出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管因素异常时才做！参考值BT测定器法6.92.1min9min为延长,.,意义,BT延长血小板明显500g/L时，就可以确定有血栓形成。,.,D-二聚体水平增高,见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测,.,溶栓治疗的监测,提示溶栓治疗可能会发生出血的指标:纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下;治疗3日时的血小板计数低于100109/L;APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标:当纤维蛋白原为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围；有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1；D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。,.,血浆抗凝血酶活性测定AT,参考范围：108.5%5.3%临床意义：1.活性增高可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。2.减低可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病）,.,一期止血缺陷筛选试验应用,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病筛选试验选用PLT和BT作为筛选试验(l)BT和PLT都正常(2)BT延长，PLT减少(3)BT延长，PLT增多(4)BT延长，PLT正常,.,二期止血缺陷筛选试验应用,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病筛选试验选用APTT和PT作为筛选试验(l)APTT和PT都正常(2)APTT延长，PT正常(3)APTT正常，PT延长(4)APTT和PT都延长,.,纤溶活性亢进性出血的筛选试验的应用,指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。筛选试验可选用FDP和DD作为纤溶系统活性的筛选试验(l)FDP和DD均正常(2)FDP阳性，DD阴性(3)FDP阴性，DD阳性(4)FDP和DD都阳性,.,血栓与止血检查的确诊试验,血管病变:vWF等。血小板检查:数量、粘附、聚集试验凝血因子测定：纠正试验、直接测某种凝血因子纤溶活性过度测定:原发性和继发性,.,Thanks!Goodbye!,.,弥散性血管内凝血(DIC)的实验室诊断1.PC减低或进行性减低,低于100109/(肝病和急性白血病低于50109/);2.血浆Fg含量减低,低于1.5/或进行性减低(肝病低于1.0/,急性白血病