北京残疾人证申领审批登记表

北京市残疾人证申领审批登记表申请姓名性别男 女出生日期个人免冠照片（2寸）身份证号民族文化程度博士研究生 硕士研究生 大学本科 大专 中专 技校高中 初中 小学 识字但未上过学 不识字政治面貌中国共产党党员 中国共产主义青年团团员民主党派 无党派民主人士 群众婚姻状况未婚已婚离异丧偶户口性质农业 非农业户籍地地址 省/市 区/县 街/乡/镇 _居/村委会_ 号户籍地邮政编码居住地地址 省/市 区/县 街/乡/镇_居/村委会 号居住地邮政编码固定电话移动电话电子邮箱联系人姓名性 别男 女固定电话移动电话身份证号与本人关系证件申请类型新申请 换领申请 补办申请 变更申请 注销申请申请残疾类别（存在两种或两种以上残疾）视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾本人身份证复印件粘贴处 申请人声明： 签字： 年 月 日受 理初 审受理意见： （单位盖章）年 月 日初审意见：（单位盖章）年 月 日医疗（目测）诊断残疾类别残疾等级致残的主要原因（不超过两项）视力残疾一级二级三级四级遗传、先天异常或发育障碍白内障青光眼沙眼角膜病视神经病变视网膜、色素膜病变屈光不正弱视外伤中毒其他原因不明矫正视力：右眼 左眼 视野：右眼 左眼 听力残疾一级二级三级四级遗传母孕期病毒感染传染性疾病自身免疫缺陷性疾病全身性疾病中耳炎老年性耳聋早产和低体重新生儿窒息高胆红素血症药物中毒创伤或意外伤害噪声和爆震其他原因不明测试耳0.51.02.04.0KHz平均听力损失：90dB HL 80dB HL 60dB HL 40dB HL待诊伴随言语能力情况： 无听觉言语能力 基本无听觉言语能力 听觉言语交流障碍 有一定的听觉言语能力右 耳dB HL左 耳dB HL本底噪声 dB（A）言语残疾一级二级三级四级唐氏综合症脑性瘫痪新生儿病理性黄疸早产、低体重和过期产腭裂智力低下脑梗死脑出血脑炎脑囊虫病喉、舌疾病术后听力障碍帕金森氏病多发性硬化脊髓侧索硬化脑外伤产伤孤独症癫痫CO中毒其他原因不明障碍类别：失语 运动性构音障碍 器官结构异常所致的构音障碍 发声障碍儿童言语发育迟滞 听力障碍所致的语言障碍 口吃 语音清晰度：10% 25% 45% 65% 言语能力：不会说话或虽能说，说不出 只会说几个单词或连贯说话很困难只会讲少数短句短语或连贯说话困难 初步对话，词少，不流畅 基本上能交谈，不太清楚 说话正常，声调尚佳其他肢体残疾一级二级三级四级脑性瘫痪 发育畸形侏儒症其他先天性或发育障碍脊髓灰质炎脑血管疾病周围血管疾病肿瘤骨关节病地方病脊髓疾病工伤交通事故脊髓损伤脑外伤 其他外伤 结核性感染化脓性感染中毒其他原因不明肢体残疾一级：四肢瘫 截瘫 偏瘫 单全上肢和双小腿缺失 单全下肢和双前臂缺失 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失 双全上肢或双全下肢缺失 四肢在不同部位缺失 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能 双上臂或双前臂缺失双大腿缺失 单全上肢和单大腿缺失 单全下肢和单上臂缺失 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：双小腿缺失 单前臂及其以上缺失 单大腿及其以上缺失双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：单小腿缺失 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）脊柱强（僵）直 脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度单手拇指以外其他四指全缺失 单侧拇指全缺失单足跗跖关节以上缺失 双足趾完全缺失或失去功能侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍类似上述的其他肢体功能障碍智力残疾一级二级三级四级遗传脑疾病内分泌障碍惊厥性疾病新生儿窒息早产、低体重和过期产发育畸形营养不良母孕期外伤及物理伤害产伤工伤交通事故其他外伤中毒与过敏反应不良社会文化因素其他原因不明发展商（0-6岁）： 25 极重度 26-39 重度 40-54 中度 55-75 轻度智商（7岁以上）： 20 极重度 20-34 重度 35-49 中度 50-69 轻度适应性行为： 极重度缺陷 重度缺陷 中度缺陷 轻度缺陷精神残疾一级二级三级四级痴呆其它器质性精神障碍使用精神活性物质所致的障碍精神分裂症妄想性障碍分裂情感性障碍其它精神病性障碍心境障碍神经症性障碍行为综合征 人格障碍孤独症癫痫其他 原因不明WHO-DAS II分值： 116分 106-115分 96-105分 52-95分医疗（目测）诊断建议诊断建议：建议残疾类别：建议等级：诊断人（签字）：（单位盖章）年 月 日备注审核、批准审核意见：（