新生儿高胆红素血症查房记录

时间 2016 年 4月 9 日地点新生儿科办公室主持人职称副主任护师主讲人职称护士内容新生儿高胆红素血症查房记录参加人新生儿高胆红素血症查房记录查房目的：新生儿高胆红素血症是新生儿科的常见病，如不及时医疗干预将带来严重后果，通过这次查房使1年以内护士掌握新生儿高胆红素血症的概念，临床表现；1年以上护士了解新生儿高胆红素血症发病病因，掌握新生儿高胆红素血症的护理措施，高胆红素血症患儿观察重点。从而提高新生儿高胆红素血症的护理质量。 首次病程记录患儿路敏之子，男，11天，因皮肤黄染4天于2016-04-05 入院。病例特点 一、患儿，男，11天，住院号：249145，G2P2孕40周，于2016-03-26平产于七十三医院，出生时情况不详，脐带、羊水、胎盘情况不详，Apgar评分不详，出生时体重3400kg，4天前患儿出现皮肤黄染，逐渐加深，现为进一步诊治就诊于我科，经皮测黄疸指数20mg/dl，遂以新生儿高胆红素血症收入院治疗，生后患儿母乳喂养，进乳及睡眠良好，大小便正常，父母均为o型血。二、查体：体温：36.7，脉搏：118次/分，呼吸；45次/分。一般状态可，对外界刺激反应好，手足皮温正常，全身皮肤粘膜中度黄染。头颅常型，分布均匀，前囟平，无搏动感，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大同圆，律齐，无杂音，腹软，脐带已脱落，脐部无红肿及渗出，肠鸣音正常，四肢张力正常。新生儿反射存在。 三、辅助检查：末梢血糖7.1mmol/L;经皮测黄疸值20mg/dl。 四、诊辽计划：1检查计划；血常规，肝功，肾功，血离子，血糖，胸腹片等相关检查。2治疗计划；心电血氧饱和度监测，保持呼吸道通畅，建立静脉通道，静脉输入抗生素，维生素k1,止血敏防止出血，补液支持等治疗；密切观察患儿病情变化，及时请示上级医生。 五、护理诊断，相关因素，预期目标，护理措施： （一）护理诊断：清理呼吸道无效与呼吸急促患儿咳嗽反射功能不良及无力排痰有关. 预期目标：保持呼吸道通畅，使患儿不发生窒息。 护理措施： 1.评估患儿呼吸道情况及生命体征 2.遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效 3. 严密观察病情，按时巡视病房，定时翻身扣背，头偏向一侧，利于分泌物排出（二护理诊断：气体交换受损与肺部高胆红素血症有关. 预期目标：护士密切观察患儿呼吸情况，发生异常立即通知医生处理. 护理措施：1. 评估患儿的呼吸状况2.遵医嘱上心电监护，严密观察呼吸、脉搏、体温、血氧饱和度，每小时记录一次，发现异常立即通知医生 （三）护理诊断：心输出量减少与疾病本身有关 预期目标：护士密切观察患儿心率、精神反应，发现异常立即报告医生处理. 护理措施：1.评估患儿的心率情况2.密切观察心电监护，如有心率异常立即通知医生3.使用注射泵，严格控制液速，以免加重心脏负担4.保持患儿安静，各项护理操作集中进行，必要时遵医嘱使用镇静剂（四）护理诊断：营养失调低于机体需要量与患儿吸吮困难摄入不足有关预期目标：患儿每日获得足够的能量. 护理措施：1. 评估患儿的营养状况及吸吮能力2. 患儿病情严重，延迟开奶3. 遵医嘱给予补液4. 必要时遵医嘱给予鼻饲或高静脉营养五）护理诊断：潜在并发症有高胆红素血症的危险. 预期目标：让患儿胆红数值尽可能将至正常.护理措施：1.每日晨用0.9%盐水做口护，碘伏给予脐护，保持脐部干燥无分泌物。2尿布随脏随换，并把臀部擦拭干净，护臀膏给予臀护。3.每日空气消毒2次，并按时通风，每次不少于15分.4.严格执行无菌操作5. 护理人员在操作前后及喂奶前后及时洗手6. 遵医嘱给予静脉抗生素7. 保温箱每日用消毒液擦拭8.每4小时测量患儿体温一次，并准确记录，发现异常通知医生并处理七、效果评价：制定的护理措施认真落实，护理目标达标，患儿高胆红素血症逐渐减少，每日2-3次，为黄色软便，脱水、电解质酸碱平衡紊乱以纠正，臀部皮肤完整，未发生破溃，生命体征平稳，吃奶好，无呕吐及腹胀。无其他护理并发症发生。 八、出院指导：1)宣传母乳喂养的优点，指导合理喂养。2)注意食物的新鲜及用具的消毒，家长注意手卫生。3)注意保暖，防止受凉。4）出院后发现患儿有不适应及时就诊。 九、护士长小结：制定的护理措施认真落实，护理目标达标，经过精心治疗和护理，患儿目前病情稳定, 生命体征平稳，精神反应好，肌张力好，无惊厥呕吐，无抽搐尖叫，体温、大小便正常，皮肤完整，未发生破溃，无其它护理并发症发生。