重症监护和重症医学科ppt课件

急诊医学,2,第九章重症监护病房与监测技术,3,目录,第九章重症监护病房与监测技术第一节重症监护病房第二节重症监测技术,4,.,第一节重症监护病房,1,2,3,重症医学是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。重症医学在世界范围内经历了从无到有的历程，陈德昌教授于1982年在协和建立了加强医疗病房,1984年成立加强医学科。2002年SARS大流行，重症抢救的成功促进了ICU的发展。,四川紧急医疗救援,2008年汶川地震后，重症监护得到进一步突破卫生部新增了重症医学科作为医疗科目。要求二甲及以上医院必须建立重症医学科，将涉及多个学科的危重症患者放在同一个医疗单位进行抢救。,重症监护的地位,现代医院的三大支柱：医学影像医学检验重症医学,重症监护和重症医学科,重症监护病房（intensivecareunit,ICU）是以重症医学理论与实践为基础，从事重症患者救治的临床基地。07年国家学位办授以重症医学为二级学科后开始称为重症医学科。,重症医学的特点,三集中：1.集中各种危险多变、险象环生的急性可逆性的危重症2.集中的最多的先进的监护仪器、急救设备及生命支持装置3.集中的全新的理论、知识、技术与方法的医务人员,收治范围,（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。（二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。（三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接近原来状态的患者。（四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。,外科方向,1.各种复杂的、大型、高危手术后2.严重多发伤、复合伤3.重型颅脑损伤4.重症胰腺炎,内科方向,1.MODS2.急慢性呼吸衰竭，急性肺损伤，ARDS及需要进行呼吸管理和支持的患者3.严重的心功能不全，急性心梗4.急性肝、肾功能不全或衰竭，上消化道大出血5.糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸酸中毒、高血压急症、甲亢危象、肾上腺危象,内科方向,6.严重的休克7.心肺复苏术后8.严重的感染、菌血症、败血症，各种疾病所致的全身炎症反应综合征9.严重水、盐电解质紊乱10.DIC11.急性药物、毒物中毒、蛇咬伤、淹溺、中暑、电击伤,开放式的病房和护士站,单间病房,重症病床-“生命岛”,传统病床设计的弊端床头靠墙四周凌乱、影响操作电、气连接易松脱抢救操作常需拉开床头影响抢救效率,“生命岛”设计床头不靠墙地上无凌乱电线电、气连接可靠牢固四周可随时进行各种操作抢救效率高,生命岛上的抢救生命岛的设备,19,.,第二节重症监测技术,1,2,3,重症监护技术,常用监测：心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、动脉血氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管楔压、心排血量。,常用监测技术且,体温监测呼吸功能监测循环功能监测肾功能监测中枢功能的监测消化功能监测,正常人体温一般波动不超过1，腋下温度：3637，直肠温度：36.537.5皮肤与中心温度差:皮肤温度探头置于大腿内侧，中心温度探头置于后鼻孔或直肠内（距肛门10cm）。,体温监测,体温降低：1.浅低温32352.中低温：2531.93.深低温：24.9低体温是危险信号，是循环衰竭信号。体温升高：1.低热：37.438。2.中度发热：38.1393.高热：39.1414.超高热：41以上将不同时间点汇成体温单，有利于热型判断,呼吸功能监测,1.肺容量的监测1）潮气量(VT)正常值：57ml/kg2）肺活量(VC)正常值：3080ml/kg，VC15ml/kg要考虑机械通气3）功能残气量(FRC)定义平静呼气后，肺内残留的气体量，可以衡量肺泡是否通气过度。正常成人比值为：20%30%作用气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。,呼吸功能监测,2）肺通气功能测定A.每分钟通气量(VE)静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量，是潮气量联合呼吸频率乘积。正常值：男6.6L/min女4.2L/minB.每分钟肺泡通气量(VA)用力呼气量（FEV）深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。FEV%是指FEV占VC的百分比，常用来表示呼气率FEV1.0%、FEV1%VC-1秒率：88%FEV2.0%=96%,FEV3.0%=99%FEV1.0%、FEV1%VC意义最大,呼吸功能监测,3.气道阻力监测呼吸道阻力峰值突然增高可能是气胸，是呼吸道阻塞的一个有价值的早期指标。4.脉搏血氧饱和度监测现被称为第五生命体征监测，能够无创、持续经皮监测血氧饱和度。5.呼吸末二氧化碳监测,血气分析和酸碱失衡,血气分析是危重症抢救过程中常规的监测手段血液酸碱度（pH）正常值：7.357.45，平均7.40，静脉血比动脉血低0.03人体耐受极限；最低pH为6.90最高为7.70。临床意义：判断酸碱失衡pH7.35失代偿性酸中毒或酸血症pH7.45失代偿性碱中毒或碱血症,有创血流动力学监测,血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供与氧消耗等方面的功能指标，为临床患者的观察与治疗提供数字依据，是重症监测技术的重要手段。适应症：各种危重患者。包括:心率监测血压监测中心静脉压监测肺动脉压监测心输出量监测心电图监测。,有创（动脉穿刺插管直接测量）：是一种有创伤性的测量方法。它可以反映每一心动周期内的收缩压、舒张压和平均压。经动脉穿刺导管取动脉血标本可定时多次测定血气分析、电解质变化，是ICU常用监测血压方法。动脉穿刺常用部位:桡动脉股动脉、足背动脉,循环功能监测,中心静脉压监测1、概念指胸腔内上、下腔静脉的压力。2、正常值及临床意义512cmH2O1520cmH2O-右心功能不良,随着无创心排监测技术和重症超声技术的发展，漂浮导管应用越来越少了！,肾功能监测,1.尿量2.肾浓缩稀释功能3.血清尿素氮4.血清肌酐5.尿/血渗透压比值6.内生肌酐清除率7.酚红排泄率,中枢功能监测,临床监测病人神志、瞳孔大小、对光反应及眼球运动情况；病人的意识状态和中枢神经功能Glasgow昏迷评分脑电图监测：了解大脑的功能和状态；有利于昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及脑死亡等方面的判断。脑电双频指数（BIS）：通过脑电活动对镇静程度进行评估颅内压监测：用于各种急性颅脑损伤及颅内出血，严重脑缺氧导致的脑水肿等病人有助于临床医生的早期诊断；及时评估病情；判断预后；及时调整药物,消化功能监测,消化道是人体最大的器官，消化功能监测包括肠道蠕动功能、吸收功能、肠黏膜屏障功能等1.临床主要通过临床表现进行大致评估，包括症状（腹痛、腹胀等）；体征（肠鸣音等）；胃潴留情况；有无恶心、呕吐、呕血及呕吐量；大便形状和量；有无黄疸和出血倾向；腹部症状和体征；有无肝脾肿大和腹水；肠鸣音的变化情况。处理：危重患者可早期安置胃管，实施胃肠减压2.胃黏膜pH（pHi）：正常范围为7.357.45，反映内脏血流灌注情况，可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标。,其他功能监测,肝功能监测：各种重症都可引起肝脏原发或继发损伤，主要通