有创呼吸机临床应用

有创呼吸机的临床应用,李长江,.,2,呼吸机机械通气的作用,维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要改善气体交换功能，维持有效的气体交换减少呼吸肌的作功肺内雾化吸入治疗预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗,.,3,呼吸机治疗的相对禁忌证,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭张力性气胸病人心肌梗塞继发的呼吸衰竭,.,4,呼吸机治疗适应征,呼吸频率30-35次/分,或55mmHgCOPD：PO270-80mmHg,.,5,机械通气的分类,按送气方式：定容型（容量控制型），定压型（压力控制型）按通气支持程度：完全指令通气，部分指令通气，自主通气模式,.,6,容量控制通气,以预设潮气量来管理呼吸机通气呼吸机送气达预设潮气量后停止送气不受气道阻力和呼吸系统顺应性影响，潮气量保持恒定吸气时间取决于吸气流速、流速波型和潮气量以及是否设定吸气平台时间在患者呼吸需求增加时，可能会造成患者与呼吸机的不同步,.,7,定容型通气,容量控制通气（V-CV）容量辅助通气（V-AV）容量辅助控制通气（V-A/C）容量控制同步间歇指令通气（VC-SIMV）,.,8,定压型通气,呼吸机以预设吸气压力来管理通气不管气道阻力或呼吸系统顺应性如何，气道压力恒定潮气量是不恒定的，影响潮气量的因素包括呼吸系统顺应性、气道阻力和压力设定流速波型始终为减速型吸气时间可在呼吸机上设定患者需求增加时，呼吸机会增加输送气体的流速和潮气量，因此可以改善患者与呼吸机的同步性,.,9,定压型通气,压力控制通气（PCV）压力辅助通气（PAV）压力辅助控制通气（P-A/C）压力控制同步间歇指令通气（PC-SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道正压通气（CPAP）,.,10,完全指令通气,完全控制通气由呼吸机或患者触发呼吸机完全控制潮气量或通气压力、吸气时间、流速等适合无自主呼吸的或自主呼吸微弱的患者患者自主呼吸恢复后易产生人机对抗,.,11,完全指令通气,容量控制通气（V-CV）容量辅助通气（V-AV）容量辅助控制通气（V-A/C）压力控制通气（PCV）压力辅助通气（PAV）压力辅助控制通气（P-A/C）,.,12,部分指令通气,控制通气基础上允许患者自主呼吸控制通气由呼吸机触发，或与患者的自主呼吸触发同步可用于提供完全通气支持，也可用于撤机,.,13,部分指令通气,容量控制同步间歇指令通气（VC-SIMV）压力控制同步间歇指令通气（PC-SIMV）,.,14,自主通气模式,机械呼吸完全由患者自主呼吸触发，呼吸机为患者的自主呼吸提供通气支持通气量由患者自主呼吸和呼吸机支持压力的程度共同决定适合自主呼吸稳定，呼吸肌力不够的患者人机关系好,.,15,自主通气模式,压力支持通气（PSV）持续气道正压通气（CPAP）,.,16,基本通气模式,控制模式CMV（间歇正压通气IPPV）辅助模式AMV控制辅助模式A/C同步间歇指令模式SIMV压力支持通气PSV持续气道正压CPAP双水平气道正压通气（BiPAP）,.,17,控制通气CMV,1呼吸频率和潮气量（或压力）均由机器决定，呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式，呼吸做功完全由呼吸机承担，有利于呼吸肌休息2用于病人没有自主呼吸或自主呼吸较弱，频率不好时。无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（或压力），进行规律的通气3易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用于自主呼吸较强患者，则很难达到人机协调4分为容控（VCV）和压控（PCV）两种形式,.,18,容量控制通气（VCV）,1中枢或外周驱动能力很差者2对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者3需过度通气者：如闭合性颅脑损伤,.,19,压力控制通气（PCV）,1预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始2特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和V/Q通气血流比例，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT3应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿,.,20,辅助通气（AMV）1病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定2用于自主呼吸好，但潮气量不够的病人3与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式,.,21,辅助控制通气（A/C）,辅助通气（AV）和控制通气（CV）的结合无论患者有无自主呼吸，都是控制呼吸。患者的自主呼吸仅完成触发功能当患者自主呼吸频率低于呼吸机预先设定的呼吸频率，或者不能触发呼吸机送气时，呼吸机以预设的潮气量或压力进行控制通气,.,22,辅助控制通气（A/C）,当患者呼吸频率高于预设频率的时候，呼吸机按照患者的呼吸频率，同样以预设的潮气量或压力进行控制通气病人可触发呼吸机产生同步呼吸，呼吸机按预置参数送气。当自主呼吸频率超过预设频率时为辅助机械呼吸，需要设置触发灵敏度，其实际RR可大于预置RR,.,23,辅助控制通气（A/C）,目前，大多数呼吸机上，都是A/C模式，而不再有单纯的控制或是辅助通气模式。为患者提供完全的通气支持适合无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者当患者自主呼吸频率较快的时候，也容易产生人机对抗，或过度通气，这是辅助控制通气的缺点,.,24,辅助控制通气（A/C）,需要的设置参数：容量辅助控制通气（V-A/C）触发灵敏度、潮气量、呼吸频率、吸气流速/流速波形（或吸气时间）压力辅助控制通气（P-A/CV）触发灵敏度，吸气压力，呼吸频率和吸气的时间,.,25,同步间歇指令通气（SIMV）,控制通气与自主呼吸相结合在两次控制通气之间允许患者自主呼吸控制通气可以与患者自主呼吸触发同步自主呼吸部分可以给予压力支持（SIMV+PSV）,.,26,同步间歇指令通气（SIMV）机器按每分钟指令的呼吸次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充。每一次指令送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气。允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸指令部分潮气量和频率由机器决定,可以是病人吸气努力触发。当设定的呼吸频率16次/分时，可达到辅助控制通气的效果。非指令部分潮气量和频率由病人决定,.,27,同步间歇指令通气SIMV,*可给予患者完全通气支持到部分通气支持的不同支持力度，涵盖上机到撤机整个过程。可作为一种撤机方式。病人具有一定自主呼吸，逐渐下调SIMV辅助频率，向撤机过渡*能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小，减少了人机对抗、过度通气，不需要大量的镇静剂*自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力*设置不当，会抑制患者自主呼吸的恢复，易产生呼吸机依赖，甚至延长呼吸机撤机时间。不适当应用会导致呼吸肌疲劳,.,28,同步间歇指令通气（SIMV）,设置参数：容量控制同步间歇指令通气(VC-SIMV)：触发灵敏度、潮气量、指令呼吸频率、吸气流速/流速波形(或吸气时间)压力控制同步间歇指令通气(PC-SIMV)：触发灵敏度、吸气压力、指令呼吸频率和吸气时间,.,29,同步间歇指令通气（SIMV）,.,30,压力支持通气（PSV),概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力，到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比(25%)时，吸气转为呼气自主通气模式由患者自主呼吸触发并维持，呼吸频率和吸呼比由病人决定呼吸机给予预先设置的通气压力支持潮气量大小由患者自主呼吸用力和支持压力大小及患者呼吸系统阻力和顺应性共同决定,.,31,压力支持通气(PSV),用于自主呼吸稳定但呼吸肌力不足的患者。自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度最大限度保持患者的自主呼吸功能，人机关系较好一定程度上减少控制通气相关的并发症：呼吸肌萎缩、人机对抗、过度通气、对循环的抑制等可用于撤机,.,32,压力支持通气（PSV）该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定水平的压力支持。在吸气时给予压力,效果是辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量病人吸气努力必须也要达到触发PSV的水平。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT较大,.,33,压力支持通气（PSV）,压力上升时间:指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的“坡度”（“垂直”或“渐升”），初始流速过大或过小都会导致人机不协调呼气触发灵敏度:指对压力支持终止的流速标准进行调节,.,34,压力支持通气(PSV),设置参数：触发灵敏度支持压力压力上升时间呼气触发灵敏度,.,35,SIMV加PSV,二种模式叠加在一起，使SIMV中的自主呼吸变成了PSV方式，从而避免呼吸肌疲劳的发生,.,36,持续气道正压通气（CPAP）,生理情况下是以大气压为基线进行呼吸将该基线提高为正压，并在新的基线上进行自主呼吸即是CPAP呼吸机并不对患者提供通气动力,.,37,持续气道正压（CPAP）,作用同PEEP的生理作用：增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，防止气道和肺泡的萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道不良作用也类似：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要的血流灌注,.,38,持续气道正压（CPAP）,因呼吸机并不提供通气动力，因此不能单纯以CPAP应用于呼吸衰竭（特别是高碳酸血症型呼吸衰竭的患者）多用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）和急性充血性心力衰竭的患者,.,39,持续气道正压(CPAP),呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气。病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预设的CPAP水平，波动较小可在脱机前使用,.,40,持续气道正压（CPAP）,设置参数：CPAP水平绝大多数呼吸机上通过设置PEEP水平完成设置：FiO2、PEEP,.,41,呼气末正压通气（PEEP）,定义：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP主要适应症是肺内分流所致的低氧血症,.,42,呼气末气道正压（PEEP）,.,43,PEEP的生理作用,1增加功能残气量，防止肺泡萎陷，张开已萎陷的肺泡2改善通气/灌流比，减少分流量3有提高血氧分压的效果,.,44,PEEP的副作用及使用注意：胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量,.,45,内源性PEEP（PEEPi）,PEEPi是指在无外源性PEEP(PEEPe）使用下，呼气末肺泡内正压状态呼吸频率太快或呼气时间太短，下一次呼吸前，无足够时间充分呼出气体，这种效应积累将导致呼气末气道正压形成肺本身潜在疾病有关，病人气道阻力或肺顺应性增加的病人（哮喘、COLD）是PEEPi的高危状态PEEP