脑出血新版本

.,脑出血,脑出血（ICH）：是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。,.,脑出血病因：,最常见病因为高血压合并细、小动脉硬化；其他病因包括：脑动静脉畸形；动脉瘤；血液病（白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病、镰状细胞贫血病；梗死后出血；脑动脉炎；脑淀粉样血管病；瘤卒中；抗凝、抗栓治疗等。,.,脑出血发病机制:,脑内动脉特点：动脉壁薄弱，动脉中层肌细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力膜。1.高血压致使脑内细、小动脉硬化（玻璃样变性或纤维素样坏死），管壁弹性减弱，在血压升高时，易破裂出血。2.血流冲击下，形成微小动脉瘤，血压升高时，微小动脉瘤破裂致脑出血。,.,脑出血病理改变,脑出血常见部位是壳核，其次是丘脑、脑叶、脑桥、小脑及脑室等；出血后由于血肿的占位效应及血肿周围脑水肿，引起颅内压升高，脑组织移位甚至脑疝形成；新鲜出血为鲜红色，红细胞降解后因含铁血黄素呈棕色。随着吞噬细胞吞噬含铁血黄素、坏死脑组织及胶质细胞增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。,.,脑出血临床特点,脑出血常发生于中老年患者，多有高血压病史，多无前驱症状，症状在数分钟至数小时内达高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、意识障碍、运动功能障碍（肢体、眼球、张口、伸舌、吞咽等）、感觉障碍（深、浅感觉，视、嗅、味觉等）、自主神经功能障碍、脑膜刺激征、癫痫发作等。临床表现及轻重取决于出血部位及出血量。,.,不同部位脑出血占比,.,不同部位出血常见临床表现,一.基地节区：其中壳核出血最常见，占（50%-60%），丘脑（20%-30%），尾状核出血少见。1.壳核出血：血肿常向内囊扩展，表现为对侧肢体偏瘫，对侧偏身感觉障碍，同相性偏盲，双眼向病灶侧凝视，累及优势半球可有失语。出血量较小时可表现为纯运动或纯感觉障碍。,.,.,.,不同部位出血常见临床表现,2.丘脑出血：出血累及内囊出现对侧肢体瘫痪，多下肢重于上肢。感觉障碍较重，深感觉明显，可伴偏身自发性疼痛和感觉过度。优势半球出血可出现失语，非优势半球可有体像障碍及偏侧忽视。丘脑出血可出现精神障碍（情感淡漠、视幻觉、情绪低落），丘脑语言（语言缓慢、重复言语、言语困难、发音困难、复述差、朗读正常），丘脑痴呆（记忆力、计算力下降、人格改变、情感障碍）。,.,.,不同部位出血常见临床表现,尾状核出血：较少见，多经侧脑室前角破入脑室。表现为头痛、呕吐，对侧中枢性面舌瘫，轻度项强，可无肢体瘫痪。,.,不同部位出血常见临床表现,二.脑叶出血：占脑出血5%-10%，常见原因有脑淀粉样血管病（CAA）、脑动脉畸形、血液病、高血压、moyamoya病等。与脑深部出血相比，一般血肿体积较大，癫痫发作较常见，肢体瘫痪轻，昏迷少见。1.额叶出血：前额痛、呕吐、癫痫发作；对侧轻偏瘫、共同偏视、精神障碍；尿便障碍，并出现摸索、强握反射；优势半球出血可出现失语。,.,.,不同部位出血常见临床表现,2.顶叶出血：偏瘫轻，偏身感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血可出现混合性失语，非优势半球受累有体象障碍。3.颞叶出血：变现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。,.,不同部位出血常见临床表现,4.枕叶出血：变现为对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象，可有一过性黑矇和视物变形，多无肢体瘫痪。,.,不同部位出血常见临床表现,三、脑干出血：占约10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血罕见。1.脑桥出血：变现为突然头痛、呕吐、眩晕、复试、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血时（5ml）血肿波及脑桥双侧基底和被盖部，患者很快出现意识障碍，针尖样瞳孔、侧视麻痹、四肢瘫痪、呼吸障碍、去大脑强直、应激性溃疡、中枢性高热等中线症状，患者多在48小时内死亡。,.,不同部位出血常见临床表现,2.中脑出血：少见，轻症者表现为突然出现复视、眼睑下垂、一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼球震颤、同侧肢体共济失调。严重者很快出现意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡。3.延髓出血：表现为突然猝倒、意识障碍、血压下降、呼吸不规则、心律失常继而死亡。,.,不同部位出血常见临床表现,四.小脑出血：约占10%。表现为眩晕和共济失调明显，可有频繁呕吐及后头部疼痛。出血量不大时仅表现小脑症状，如眼球震颤、病变侧共济失调、站立和步态不稳、肌张力降低和颈项强直、构音障碍和吟诗样言语，无偏瘫。出血量较大时，表现为脑桥受压体征如展神经麻痹、侧视麻痹、周围性面瘫、吞咽困难及出现肢体瘫痪和（或）椎体束征等。小脑大量出血，尤其是蚓部出血时患者很快进入昏迷，双侧瞳孔呈针尖样，呼吸节律不规则、有去脑强直发作，最后致枕骨大孔疝死亡。,.,.,不同部位出血常见临床表现,五.脑室出血：占3%-5%。分为原发性和继发性，原发性指脉络丛血管出血或室管膜下1.5cm内出血破入脑室，继发性指脑实质出血破入脑室者。出血量较少时仅有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性、无局限神经体征。出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针尖样，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去脑强直，脑膜刺激征阳性，常出现丘脑下部受损症状和体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症，预后差，多迅速死亡。,.,.,脑出血辅助检查,1.头颅CT：确诊脑出血首选检查；,.,脑出血辅助检查,2.头颅MRI：对幕下出血检出率优于CT,.,脑出血辅助检查,3.MRA/CTA/DSA：显示脑血管的位置、形态、分布，易于发现动脉瘤、血管畸形、moyamoya病等,.,.,脑出血的诊断,中老年患者，有长期高血压病史，活动中起病，发病突然，血压明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高症状，有偏瘫、失语等局灶神经功能缺损表现，可有意识障碍，头颅CT可明确脑出血诊断。,.,脑出血鉴别诊断,脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血,.,脑出血治疗,治疗原则：脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防止继续出血；减轻血肿造成的继发性损害；促进神经功能恢复；防治并发症。,.,脑出血治疗,1.一般治疗：卧床休息，避免用力及情绪激动；吸氧；营养支持；镇静、镇痛对症治疗；预防感染；密观生命体征、神志、瞳孔变化。,.,脑出血治疗,2.脱水降颅压，减轻脑水肿：颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降颅压为治疗脑出血的重要任务。渗透性脱水剂：甘露醇、甘油果糖；利尿剂：呋塞米；人血白蛋白。,.,脑出血治疗,3.调控血压：颅内压升高时会反射性引起血压升高，因此应先降颅内压后决定是否降血压治疗；急性期BP200/110在降颅内压同时平稳降血压治疗。,.,脑出血治疗,4.亚低温治疗：能够减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能恢复，改善预后。5.防治并发症：如肺部感染、上消化道出血、水电解质紊乱、栓塞性疾病、继发性癫痫等。6.外科治疗：下列情况考虑手术治疗：1)基底节区脑出血：中等量出