脑梗死再灌注治疗

急性脑卒中的再通治疗,从理论到实践,脑卒中已经成为我国头号健康杀手,Lancet.2013;381:1987-2015.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2LiuL,etal.Stroke.2011;42:3651-3654,背景有理可循,血栓形成是缺血性卒中的直接原因,背景有理可循,急性缺血性卒中大量神经元丧失,SaverJF.Stroke2006;37:263-266,背景有理可循,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键,缺血中心区(不可逆性脑损伤)2,缺血半暗带(可逆性脑损伤)2,未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡1,早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤2,SaverJF.Stroke2006;37:263-6GonzlezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-35,缺血半暗带,背景有理可循,1.静脉溶栓（超声辅助溶栓）2.动脉内治疗动脉溶栓（桥接治疗）导丝球囊碎栓机械取栓（merci/penumbra,solitaire/trevo）急诊支架,血管再通的方式,背景有理可循,再灌注治疗方式的选择,背景-有理可循,决策-有法可依,治疗-有据可查,背景有理可循,政府导向：国家卫计委提倡构建全国心脑血管病医疗救治体系,2015年3月发布，该通知强调：一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量“省级卫生计生行政部门要充分发挥国家级、省级行业组织、质控中心等专业作用，加强对急救中心、网络医院开展急性心脑血管疾病医疗救治工作的指导和考核，逐步形成规范的胸痛中心、卒中中心诊疗模式。要将符合医疗救治条件的急救中心、网络医院名单以多种形式及时向社会公布。”四、加强专业人员培训和公众健康教育,通过了急性脑卒中患者区域协同急救技术方案,国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知国卫办医函2015,如何建立脑卒中绿色通道,组织化管理卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施缩短入院到CT检查和治疗的时间快速神经科评价更多的病人收入急性卒中单元减少死亡率和致残率减少医疗成本,什么是卒中中心？,建立卒中中心有什么好处？,卒中中心建设的紧迫性,多学科并肩作战,如何建立脑卒中绿色通道,如何建立一个通畅的卒中绿色通道？,1.JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.,急性脑卒中院内救治的目标：黄金1小时,背景有理可循,入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者尽快血管开通,MarlerJR,etal.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996./news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.,1.首诊医生负责（掌握溶栓的适应症、禁忌症）。2.医生接诊后，5-10分钟内完成问诊、查体和门诊病历书写。3.初步NIHSS评分，快速血糖监测除外低血糖，立即通知住院总。开出血尿常规、凝血四项和心电图、头颅CT检查单（并电话预约）。急诊室护士负责抽血，同时开通肘正中静脉通路（双通道），输生理盐水。所有检查申请单盖“急诊溶栓”样章。,急诊科职责,实施有法可依,如何实践？-程序化卒中治疗策略,快速识别卒中FAST,Facialweakness(面部无力)能笑吗？嘴歪吗？ArmWeakness(上肢无力)双上肢可以上举吗？Speechproblems(语言问题)能清楚说话和理解言语吗Testallthreesympoms(检查所有上述症状),实施有法可依,确定发病时间,患者最后基线状态为发病时间，而非发现时间尽可能根据最后正常时间推断发病时间,实施有法可依,确定发病时间,病例介绍急诊(7:30am)收女性患者，76岁6:00am晨起时发现左侧肢体无力、言语不清5:20am如厕时一切正常请问,实施有法可依,确定发病时间,Q1.根据以上资料，推定发病时间应为6:00am5:20am不能确定,实施有法可依,确定发病时间,解释：患者凌晨5:20am如厕时处于正常状态，清晨6:00am起床时发现肢体无力。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间,也就是其最后一次如厕时间5:20am,基于发病时间的卒中治疗策略,实施有法可依,6,6,后循环卒中12小时内机械取栓,有禁忌症：机械取栓,有禁忌症：机械取栓,是否需要紧急干预呼叫急诊卒中团队？,出血性卒中OR缺血性卒中?,CT:,高密度OR低密度？,实施有法可依,确定发病时间,确定卒中类型,实施有法可依,神经内科住院总职责Part1,1.溶栓小组成员陪同患者行头CT检查或头MRI。2.CT室医生接到有“急诊溶栓”字样的申请单，立即检查，并出示急诊报告，提示有无出血及其它病变。（要求30分钟内完成从做检查到出示报告）。3.溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜，初步判定是否适宜溶栓，通知病房安排床位，办理住院手续。,任何情况下首选头颅Ct平扫不要为了多模态影像而完成多模态影像可在不增加DNT基础上完成多模态影像尽快明确卒中机制，选择合适的再通治疗方法,实施有法可依,流程优化重点,鉴别脑出血可能发现：早期脑缺血改变（灰质白质分界的消失不可逆损伤）缺血最严重区域首先出现侧枝循环差预测溶栓出血和再闭塞薄层Ct平扫可能提高早期脑卒中敏感性,实施有法可依,头颅CT平扫的意义,PostgradMedJ2010;86:409e418,对于急性脑卒中提高警惕性，熟悉解剖结构，了解常见的脑沟脑回位置，注意双侧对比。,实施有法可依,头颅Ct平扫头颅Ct平扫DWI+CTAMRA评估侧枝循环方法包括：多相位CTACt灌注成像匹配MRIPWIDWI匹配T2FLAIR,实施有法可依,多模态影像确定发病机制，实现精准治疗,一是利用病灶中心CBF比值(即rCBF)判定。研究认为:rCBF为0.20是缺血脑组织存活的最低域值,当rCBFMCA供血范围的1/3,或脑沟消失，颅内肿瘤，动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.发病时伴有癫痫发作3.3个月内有脑梗死或心急梗死病史（陈旧小腔隙性脑梗死除外）4.3月内严重创伤或者大手术5.目前或者6个月内有显著出血性疾病6.既往有颅内出血病史，或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）,静脉溶栓的排除标准,实施有法可依,7.体检发现活动性出血或外伤（如骨折）的证据8.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病9.有脑卒中病史，并伴有糖尿病（谨慎）10.严重的中枢神经系统损害的病史（肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）11.出血性视网膜病变或者其他出血性眼部病变史12.细菌性心内膜炎，心包炎13.延长的或者创伤性心肺复苏（2min）,过去10天内分娩或者近期非压迫血管的穿刺14.急性胰腺炎、已经证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）,静脉溶栓的排除标准,实施有法可依,15.妊娠期或者哺乳期16.动脉瘤、动静脉畸形、或具有增加出血危险的肿瘤17.已经口服抗凝药（如华法令），且INR1.7；或者48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）18.近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血结果显示PT15S或APTT延长（治疗前48h避免应用抗凝药物，24h内避免阿司匹林）19.血小板计数4分）血压大于185/110mmHg，持续存在严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血等,实施有法可依,发病4.5小时内,标准静脉溶栓后续监测,静脉溶栓：症状恶化的处理评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血相纤维蛋白原,PT，PTTFBC,必要时可由血液实验室检查血小板等特殊功能指标积极准备动脉桥接溶栓及取栓,实施有法可依,介入溶取栓后续监测,实施有法可依,持续镇静镇痛监测颅内压监测血压冰帽物理降温，必要时冬眠适量激素，白蛋白,目的：降低颅内压，保护脑灌注,下列症状之一需要考虑卒中1.突发一侧肢体（伴或不伴面部）麻木或无力2.突发一侧面部麻木或口角歪斜3.突发说话不清或理解语言困难4.突发双眼向一侧凝视5.突发单或双眼视力丧失或模糊6.突发眩晕或呕吐7.突发严重头痛、或呕吐8.突发意识障碍或呕吐,院内-加强高危人群早期卒中识别,如何建立脑卒中绿色通道,流程总结：缩短延误时间永远是追求的第一要素,提高分诊级别：脑卒中分诊级别同急性心梗和急诊创伤准备预先印制的溶栓手册和剂量表抓住重点，减少病史询问时间和医患沟通时间预检通知神内住院总或值班二线同时协助家属挂号，护士抽血，家属送检。建立静脉通路同时准备CT检查。影像评估住院总陪同并现场决策有指征的患者同时通知介入小组成员并微信上传CT片。开住院证。处理措施预先准备溶栓药物，溶栓阵地前移,如何建立脑卒中绿色通道,AIS血管内治疗需要一支小分队,24/7卒中神经内科医生24/7卒中神经内科护士24/7头颅CT平扫/CIA/CTP24/7神经介入队伍OnCall2名全职的神经介入医生1名技师2-3名护士专用神经介入手术DSA1名麻醉师（局麻全麻）神经ICU24/7神经外科OnCall,如何建立脑卒中绿色通道,调查表法系统追踪法分别模拟病人自行来院至门诊、急诊或由120送至急诊就诊，用系统追踪法对分诊、挂号、检验、检查项目的申请、标本采集及运送、病人准备、头颅CT检查与读片、知情同意、开具处方、药品配送、病人护送、监护准备等溶栓前阶段的各个环节进行了追踪，对患者、医师、护士、检验师、放射影像医师和技师的工作流程和环节进行了梳理，采集每个环节所需时间的基