上消化道出血最终版VIP

.,消化道出血,莆田学院附属医院刘剑雄邮箱：liujianxiong,.,概念及简介,消化道出血：任何病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），主要表现为呕血和便血，伴或不伴有血容量减少所致的急性周围循环障碍。轻者可无任何自觉症状，重者可危及生命。上消化道出血：Treitz韧带（空肠悬韧带）以上的消化道引起的出血；如食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变。下消化道出血：Treitz韧带以下的消化道引起的出血。急性消化道大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%。,.,01,病因,.,CONTENTS,病因,上消化道疾病,1,门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病,2,上消化道邻近器官或组织的疾病,3,全身性疾病,4,.,病因(1)上消化道疾病,（1）食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（物理性：食道贲门粘膜撕裂综合征、异物等；化学性：强酸、强碱等；放射性）（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃肿瘤（胃癌、息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤等）血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病）十二指肠憩室炎、胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结核,.,病因(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病,门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血1、肝硬化：各种病因所致肝硬化2、门静脉阻塞：门静脉炎、门静脉血栓及癌栓、门静脉受临近肿块压迫,.,病因(3)上消化道邻近器官或组织的疾病,（1）胆道出血：胆囊或胆管结石、肿瘤胆道蛔虫肝癌、肝脓肿、肝动脉瘤出血破入胆道。（2）胰腺疾病累计十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发肝脓肿破入上消化道。,.,病因(4)全身性疾病,（1）血液病：医源性凝血异常、白血病、ITP、血友病、DIC（2）尿毒症：（3）血管性疾病：过敏性紫癜（4）结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎（5）应激性溃疡：败血症、休克等所致应激状态（6）急性感感染：流行性出血热、钩端螺旋体病,.,病因,上消化道出血临床常见四大病因：1、消化性溃疡2、食管胃底静脉曲张破裂3、急性胃粘膜糜烂4、消化道肿瘤,.,病因,消化性溃疡,Dieulafoy病,.,病因,食管胃底静脉曲张破裂出血,.,病因,急性胃粘膜损伤,胃癌,.,是上消化道出血最常见的原因10%25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小有关,常见病因1:Ulcerdisease,.,药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇渗血常见，20%较大量出血烧伤CurlingUlcerCNS病变CushingUlcer,常见病因2:Acuteerosivegastritis,.,常见病因3:门脉高压相关的出血,食管-胃底静脉曲张门脉高压性胃病,.,是常见原因，恶性肿瘤比例高表现急性出血慢性失血基础上急性出血,常见病因4:肿瘤,.,Mallory-Weisssyndrome,.,esophagealvaricesblooding,.,02,临床表现,.,CONTENTS,临床表现,呕血与黑便,1,失血性周围循环衰竭,2,氮质血症,3,发热,4,贫血及血象变化,5,主要取决于：出血量及出血速度,.,临床表现(1)呕血与黑便,呕血与黑粪(haematemesisandmelaena)是上消化道出血的特征性表现二者关系：1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。3.出血量大，速度快呕血黑粪出血量小，速度慢黑粪,.,临床表现(1)呕血与黑便,呕血棕褐色、咖啡色血液经胃酸作用形成正铁血红素。鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用。提示出血量在300ml以上，多伴随排黑便黑粪柏油样便典型。提示出血量在50ml以上血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、鲜红色下消化道出血量小、速度慢黑粪,.,临床表现(2)失血性周围循环衰竭,周围循环衰竭症状轻重取决于失血量大小出血速度快慢症状：头昏、乏力、心悸、面色苍白、出汗、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。体征：P（120次/分）脉压缩小30mmHg)BP（收缩压80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少等处理不及时死亡。,.,临床表现(3)氮质血症,消化道出血后血液中尿素氮暂时性升高称之肠源性氮质血症肠源性氮质血症特点：大多数14.3mmoL/L出血后数小时开始上升2448小时达高峰34日降为正常机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。注意：与肾前性与肾性氮质血症鉴别,肾性：1、休克史2、大量呕血3、足量补液后仍少尿4、无再出血表现，氮质血症96小时5、血尿素氮17.9mmol/L,.,临床表现(4)发热,消化道出血后可出现低热特点：低热38.5C常在24h内出现持续35天机制：周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能障碍。,.,临床表现(5)贫血,早期：RBC、Hb、MCV-无变化34小时后：RBC、Hb、MCV均下降24-72小时后：血液稀释最大限度24小时左右：网织红细胞、周围血中可见晚幼红细胞。出血停止后逐渐减低。25小时后：WBC1-2万，23天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。急性出血：正细胞正色素性贫血慢性出血：小细胞低色素性贫血,.,临床表现,消化性溃疡出血后疼痛缓解机制：周围组织充血、水肿消退血液覆盖溃疡面血液中和胃酸,.,03,检验检查,.,CONTENTS,检验检查,实验室检查,1,胃管抽吸液检查,2,急诊内镜检查,3,X线钡餐检查,4,放射性核素检查,5,6,选择性腹腔动脉造影等,.,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查：三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选诊断方法。一般在出血后24小时内进行，阳性率94。作用：a、诊断；b、内镜下治疗。优点：a、出血灶检出率高；b、特别对急性胃粘膜病变、Mallory-Weisssyndrome、十二指肠炎的诊断正确率其它方法；c、可发现多源性出血；d、二个以上病灶，确定哪个为出血灶；e、区别活动性出血和近期出血；f、鉴别良、恶性。,上消化道出血的诊断方法,.,4)X线钡餐检查：出血停止，病情稳定数天后进行。缺点：不能发现浅表性病变。多主张：不能或不愿行胃镜检查者疑及病变在十二指肠降段以下小肠5)放射性核素检查：99mTc标记RBC。有效的非创检查，对其它方法起补充作用。如连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区应标为阳性。,上消化道出血的诊断方法,.,6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。方法：膓系膜上、下动脉造影时机：出血活动期造影剂外溢稳定期血管异常治疗：滴入止血药适应证：a、原因不明的急性消化道出血；b、临床考虑内镜不能到达病变部位；c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。,上消化道出血的诊断方法,.,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68hr后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。8)外科手术探查：适应证为：a.不能明确出血原因、部位b.出血不止、进行性贫血、血压下降c.明显大出血、快速输血、血压不上升,上消化道出血的诊断方法,.,正常胃镜图象,梨状窝,食道,齿状线,胃窦,.,正常胃镜图象,胃角,幽门,胃底,.,正常胃镜图象,十二指肠球部,十二指肠降段,壶腹部,.,食管溃疡,.,胃角溃疡A1期,.,溃疡腐蚀血管,.,球部对吻性溃疡,.,Du伴出血,.,串珠样食管静脉曲张,.,食管静脉曲张,.,胃底静脉曲张,.,门脉高压性胃病,.,NASIDs所致的糜烂性胃炎,.,NASIDs所致幽门前区溃疡,.,溃疡型胃癌,.,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,.,04,诊断,.,诊断思路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,.,诊断标准,1、上消化道大量出血诊断的确立2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3、出血是否停止的判断4、出血的病因诊断5、预后估计,.,一、上消化道出血的确立,呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,.,注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血,一、上消化道出血的确立,.,表1呕血与咯血鉴别,一、上消化道出血的确立,（一）排除消化道以外的出血因素,.,出血部位出血颜色食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红。胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。少量呕血咖啡色或混有食物大量呕血暗红或鲜红十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液。,（二）判断上消化道还是下消化道出血,一、上消化道出血的确立,.,上消化道出血下消化道出血_既往史多有溃疡病、肝胆疾病曾有下腹疼痛、包块及排便或呕血史异常(腹泻、便秘)史或便血史出血先兆上腹胀、疼痛或绞痛中下腹不适或下坠、欲排大便恶心、反胃出血方式呕血伴柏油便便血、无呕血便血特点柏油样便、稠或成形暗红或鲜红、稀多不成形无血块量大时可有血块_,表2上、下消化道出血鉴别,一、上消化道出血的确立,（二）判断上消化道还是下消化道出血,.,二、出血严重程度的估计周围循环状态的判断,（一）出血量的估计,1、大便潜血阳性：510ml/日2、黑便：50-70ml/日3、呕血：胃内储血量250300ml4、出血量60岁）2、严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）3、本次出血量大或短期内反复出血4、特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）5、消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,.,05,治疗,.,积极补液扩容、救治休克迅速有效止血避免再发出血病因治疗防治并发症,治疗原则,.,卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺,一般治疗,.,禁食Fasting,食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食。溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食无呕血者，一般不禁食,.,补充血容量,FluidreplacementandTransfusewithblood补液和输血主要是补充血容量，其次才是应用升压药(否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收缩，液体不能进入)。,.,补液量是否充分的判断,临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈补足颈静脉充盈良好不足颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常812cmH2O15输液过量尿量：正常人酶小时尿量2550ml。达到液体入量足够仍少补液不足,.,呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,病情观察,.,改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分收缩压90mmHg(或较基础下降25%)Hb7g/L或Hct25%,紧急输血指征,.,积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,纠正失血性休克,.,迅速有效止血,1、药物止血2、内镜下止血最可靠3、双气囊三腔管压迫止血,止血方法,.,（1）一般止血药云南白药、三七粉、凝血酶、维生素K1、止血敏止血芳酸、安络血（2）去甲肾上腺素+冰生理盐水（3）H2受体拮抗剂法莫替丁（4）质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑（5）生长抑素及其衍生物施他宁(stilamin)，善得定(sandostatin)（6）垂体后叶素（7）心得安,1、药物止血,止血方法,.,药物止血治疗,垂体后叶素生长抑素硝酸甘油：可与垂体后叶素同时应用口服或胃内灌注止血药a、去甲肾上腺素胃内灌注或口服使粘膜血管。胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境。故适于胃及十二指肠溃疡。口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用23次。灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药。b、凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白。5001000U，口服或灌注，用量根据出血量及频率而定。绝对不能注射。c、孟氏液：碱式硫酸亚铁，有收敛、凝固作用。灌注或口服，每次50ml。,.,药物止血治疗,抑制胃酸分泌机理：pH6时易止血；适于消化性溃疡、糜烂性胃炎出血药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。质子泵抑制剂（Protonpumpinhibitors，PPI）：Omeprazole(Losec)，Lansoprazole(Takepron)等,.,2、内镜下止血,药物喷洒局部药物注射高频电凝激光照射微波凝固止血夹食管曲张静脉套扎术,止血方法,.,内镜下注射治疗示意图,内镜下热探头治疗示意图,.,.,.,图一食管静脉套扎术,.,图二食管曲张静脉套扎术,.,图三食管曲张静脉套扎（多环）,.,.,3、双气囊三腔管压迫止血,用于食管胃底静脉曲张破裂出血,止血方法,.,其他治疗,腹腔动脉造影（Therapeuticangiography）检查同时进行治疗。外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。,.,急性上消化道出血,内镜检查内镜治疗,临床评估,静脉曲张,非静脉曲张,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,其他综合治疗,静脉大剂量PPIs,重复内镜治疗放射介入治疗手术治疗,原发病治疗及随访,成功,失败,不明原因,进一步检查,PPIs或H2RA,病情严重程度分级,液体复苏PPIs早期应用,.,上消化道出血,出血量小,出血量大,选择性内镜检查、GI造影或经验治疗,有肝病征象者给予生长抑素或垂体后叶素,急症内镜检查,溃疡,活动性出血,粘附血块