郑州大学第一附属PICU.ppt

PICU中常用急救药物的选择与计算,郑大一附院马威2017.11.24,TheFirstAffiliatedHospitalofZhenzhouUniversity,儿科药物治疗特点,1.小儿器官发育不成熟，对药物毒副作用较成人敏感。2.小儿疾病多变，选药更需慎重，用药剂量及给药方法要恰当。3.要掌握药物性能，作用机理，毒副作用，适应症，禁忌症。,药物剂量计算方法,1.按体重计算：最常用，最基本计算方法每日（次）剂量=病人体重（Kg)每日（次）每Kg所需药量。2.按体表面积计算：较按年龄、体重计算准确。3.按年龄计算：如营养药物；4.按成人所需药量折算。小儿剂量=成人剂量小儿体重(kg)/50,常见急救药品,解热药镇静药镇痛药平喘药止吐药解毒药利尿药脱水药强心药肌松药,血管活性药血管扩张药抗心律失常药中枢神经兴奋药维持水电解酸碱平衡药,降血压药激素类药促凝血药抗过敏药,病例1,患儿男，6月，以“呕吐伴水样泻4天，精神差半天”入院。经检查，诊断为“轮状病毒肠炎；中-重度脱水；失代偿性代谢性酸中毒”。,首先纠正水、电解质、酸碱紊乱治疗。,水、电解质及酸碱失衡的纠正,三定（定量、定性、定速）三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）两补（见尿补钾、惊厥补钙/镁）,几种混合液的简便配制,患儿女，9岁，以“呼吸困难半天”紧急入院。既往诊断“支气管哮喘”,并规律舒利迭吸入。半天前，因接触花粉，喘息加重，双相呼吸困难，以呼气相为著，两肺明显喘鸣音，口唇稍青紫。,病例2,哮喘急性发作的处理,一般治疗：半卧位，开放气道，吸氧，监测生命体征，建立静脉通道，对因治疗（抗感染、抗过敏）,平喘雾化：布地奈德+支气管舒张剂，20min一次，逐渐延长间隔激素：氢化可的松5-10mg/kg/次，iv，q8h甲泼尼龙1-2mg/kg/次，iv，q8h地塞米松0.3-0.5mg/kg/次，iv，q8h氨茶碱（警惕中毒）负荷量4-6mg/kg（250mg）20-30min缓慢滴注维持量0.5-1mg/kg/h或2-4mg/kg/次，q6-8h，iv硫酸镁25-40mg/kg/d(2g/d),分1-2次,20min，ivgtt，1-3d肾上腺素1:10000.01ml/kg/次（0.3ml），iH，20min一次，3次,镇静镇痛机械通气,异丙托溴铵0.5mg和沙丁胺醇3mg适应症：气道阻塞性疾病有关的可逆性支气管痉挛使用方法：只能雾化吸入，一次1支，3-4次/天，重症者加倍不良反应：出现咳嗽、局部刺激感，恶心、呕吐、出汗、肌肉无力和肌痛/肌肉痉挛、头疼、眩晕、焦虑、心动过速、骨骼肌的细颤和心悸，尤其是对易感患者。应用2受体激动剂可导致潜在的严重低血钾。禁忌：肥厚性梗阻性心肌病、快速心率失常者；对本品的任何成分或对阿托品及其衍生物过敏者禁用。,复方异丙托溴胺,沙丁胺醇,选择性激动支气管平滑肌2受体，有较强的支气管扩张作用。适应症：预防和治疗支气管哮喘或喘息型支气管炎等伴有支气管痉挛（喘鸣）的呼吸道疾病用量：1-2喷/次，q6-8h，最大不超过8喷不良反应：少数病例可见肌肉震颤，外周血管舒张及代偿性心率加速，头痛，不安，过敏反应。注意：1，高血压、冠心病、糖尿病、甲亢等患者应慎用。2，长期使用可形成耐药性，不仅疗效降低，且有加重哮喘的危险,应同时使用糖皮质激素治疗。,是一种具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。适应症：用于糖皮质激素依赖的支气管哮喘和哮喘性慢性支气管炎；用法用量：急性发作期：20min吸入一次；缓解期：27岁:一日200400g；7岁:一日200800g，分24次使用不良反应注意事项,布地奈德,1.轻度喉部刺激、咳嗽、声嘶；2.口咽部念珠菌感染；3.速发或迟发的过敏反应：包括皮疹、接触性皮炎、荨麻疹、血管神经性水肿和支气管痉挛；4.精神症状，如紧张、不安、抑郁和行为障碍等。,1.对于本品任一成分过敏者禁用；2.哮喘急性发作不单独使用，仍需吸入短效支气管扩张剂；3.一旦哮喘被控制，减至最小有效剂量使用；4.肝功能下降可影响本品的清除；5.肺结核患者慎用。,氨茶碱,具有较强的松弛支气管平滑肌的作用促进气道粘液清除，减轻气道炎症反应;增加隔肌和肋间肌的收缩力,减少呼吸肌疲劳;治疗量尚具有兴奋呼吸中枢的作用;亦有强心、扩血管和利尿作用;增加心输出量和改善心脏前后负荷。常用于治疗哮喘持续状态和喘息性支气管炎也用于治疗急性左心功能衰竭。,治疗量与中毒量接近，过量或静脉推注过快可引起兴奋、头痛惊厥,低血压和心脏骤停。茶碱不进入脂肪组织,肥胖者应减量.口服：3-5mg/kg/次，tid。最大量10mg/kg/天肌注：2-3mg/kg/次，bid。静注：2-3mg/kg/次+5%GS20-40ml稀释后缓慢静注；静滴：中、重度（哮喘持续状态）患儿给负荷量：10岁：4.5mg/kg/次，再给维持量:0.5-1mg/kg/h，或2-4mg/kg/次，q6-8h.,氨茶碱,镇静(10%硫酸镁10ml深部im或用5%GS稀释成1%缓慢滴注)解痉(25-40mg/kg/d,分2次，滴注20min以上)导泻(5%硫酸镁200ml清晨一次口服)利胆(33%硫酸镁，5ml，Tid，饭前或餐间口服)消肿(50%硫酸镁外敷),硫酸镁,患儿男，3岁，以“流涕、鼻塞1周，心慌半天”入院。心电图示室上性心动过速，心率210次/分，BP：80/65mmHg。,病例3,快速性心律失常的救治,异丙肾上腺素,对所有受体都有强大的兴奋作用，对受体几乎没有作用。心脏1受体：心肌收缩力,心率，传导，心输出量，心肌耗氧量血管2受体：骨骼肌、肾、肠血管及冠脉扩张外周阻力支气管平滑肌2受体：支气管平滑肌松弛；促进糖原、脂肪分解：组织耗氧量,适应症：1.治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停;2.治疗心源性或感染性休克。用法用量：0.10.3mg/次，加NS10ml缓慢iv维持量：0.011ug/kg/min注意事项:1.心律失常并伴有心动过速；心血管疾患,包括冠状动脉供血不足；糖尿病；高血压；甲状腺功能亢进；洋地黄中毒所致的心动过速慎用。2.交叉过敏、病人对其他肾上腺能激动药过敏者、对本品也常过敏。,异丙肾上腺素,复律时用法：1mg/Kg/次+5%GS10ml稀释后iv，510min重复1次，剂量不超过5mg/Kg,复律后以2050Ug/Kg/min维持，气管内给药剂量同上，用生理盐水13ml稀释。,利多卡因,副作用：剂量过大时出现窦性停搏、传导阻滞、心肌收缩抑制、低血压、中枢神经兴奋甚至惊厥。心源性休克、完全性房室传导阻滞、严重肝功不良者禁用。,类抗心律失常药。抗心律失常作用机制：1.延长心肌纤维动作电位相时程以减少钾内流，这种作用与心率无关.2.降低窦房结自律性，因其可导致对阿托品无反应的心动过缓.3.非竞争性-和-肾上腺能的抑制作用.4.减慢窦房、房内和结区传导(心律快时表现更明显).5.不改变室内传导.6.延长不应期，降低心房、结区和心室的心肌兴奋性.7.减慢房室旁路的传导并延长不应期.,胺碘酮,抗心律失常时用法：5mg/kg/次（最大单剂300mg），20-60min内iv，可重复两次至每天15mg/kg总量，有效后7-15mg/kg/d，维持泵注,胺碘酮,下列情况慎用:窦性心动过缓;Q-T延长综合征;低血压;肝功能不全;肺功能不全;严重充血性心力衰竭;心脏明显增大，尤以心肌病者。下列情况禁用：1.甲状腺功能异常或有既往史者;2.或度房室传导阻滞，双束支传导阻滞(除非已有起搏器);3.病态窦房结综合征;4.碘过敏者;,三磷酸腺苷二钠（ATP）,作用机制：抑制慢反应纤维的钙离子内流，阻滞或延缓房室结折返途径中的前向传导大剂量还可能阻断或延缓旁路的前向和逆向传导还具有短暂强的增强迷走神经的作用。因而能终止房室结折返和旁路折返机制引起的心律失常。用法用量：0.1-0.2mg/kg/次，快速推注，可加量重复，最大2mg/kg注意：剂量过大时传导阻滞、心动过缓,患儿男，3岁，以“间断抽搐1年余，再发20min”入院。1年前确诊癫痫，规律抗癫痫药物治，近期自行减药停药，入院前，突发抽搐频繁，已20min仍不能自行停止，紧急来院就诊。,癫痫持续状态的处理流程,病例4,地西泮苯巴比妥钠丙戊酸钠咪达唑仑丙泊酚,安定（地西泮）,控制癫痫持续状态的首选药。具有安定、松弛肌肉、抗惊厥作用。用于焦虑症、神经官能症、失眠、癫痫大小发作、各种原因引起的肌肉痉挛，室性心律失常等。不良反应过量或静脉推注过快，呼吸抑制，血压下降，严重缺氧病人更容易发生呼吸停止。静脉注射时严密监测呼吸，一旦抽搐停止，余量不再继续注入。肌注比口服还慢，不能止惊。,用法用量：0.250.5mg/kg/次，iv，慢每次最大量10mg速度1mg/min；15min后可重复一次，每日总量40mg。,安定（地西泮）,苯巴比妥,对中枢神经系统有抑制作用，作用程度与剂量有关小剂量镇静，中剂量催眠，大剂量止惊可诱导肝微粒体酶活性，用于新生儿高胆红素血症。药代学特点：半衰期较长，84108h；静注3min脑内药物浓度可达高峰；肌注20-40min脑内方达有效浓度故肌注不能很快止惊。,剂量：镇静、抗癫痫：1-2mg/kg/次，tid，po；催眠：2-5mg/kg/次，睡前，po抗高胆红素血症：5-8mg/kg/天.抗惊厥：6-10mg/kg/次，iv.必要时4h后重复，最大量0.2g/次。注意：用此药可引起巨幼红细胞贫血和维生素D缺乏，应补充相应的维生素。偶可引起重型多形性红斑。,苯巴比妥,咪达唑仑（咪唑安定，力月西）,有抗焦虑、镇静、催眠、肌松、抗惊厥作用用于失眠症，外科术前麻醉诱导及持续镇静。不用于精神症及抑郁症。重症肌无力及过敏者禁用可成瘾，有戒断症状。负荷量：0.10.3mg/kg，iv，维持量：0.58ug/kg/min持续泵入,丙泊酚（异丙酚）,短效静脉麻醉剂；起效快、苏醒快、功能恢复完善；需在严密监护下使用；30s-1min起效，停药后约30-60min逐渐清醒；麻醉诱导：2.5mg/kg，iv，麻醉维持：46mg/kg/h，持续泵入ICU镇静：0.30.4mg/kg/h，持续泵入,注意：1，速度过快呼吸抑制；2,输注综合征；3，高脂血症。,一种广谱抗癫痫药。可能与脑内抑制性神经递质-氨基丁酸(GABA)的浓度升高有关。主要用于癫痫的单纯或复杂性失神发作、肌阵挛发作和全身性强直-阵挛发作(大发作)。对复杂部分性发作也有一定疗效。癫痫持续状态用量：先以15mg/kg，缓慢推注，后以1mg/kg/h，持续泵注24h，抽搐控制后序贯为口服治疗（20-30mg/kg/d）。,丙戊酸钠,不良反应：1.肝功能损害；2.消化道紊乱(恶心、胃痛)多在治疗开始时，不需停药，可在数天内消失；3.皮疹。多形性红斑、Steven-Johnson综合征；4.血小板减少，凝血时间延长；5.轻度震颤、昏睡或木僵，并导致一过性昏迷(脑病)。禁忌症：有肝病或明显肝功能损害时禁用。注意事项：1.进餐后立即服用，以减少药物对胃部的刺激。2.LDH、ALT、AST轻度升高，提示无症状性肝脏中毒。胆红素升高，提示潜在的严重肝脏中毒。3.用药前和用药期间监测血常规、肝、肾功能。最初半年内最好每12月复查一次肝功能，半年后复查间隔酌量延长。4.还应监测血药浓度、脑电图等；5.如拟停药，应逐渐减量，以防再次发作。,患儿女，4岁，以“发热10天，呼吸困难、精神差1天”入院。诊断为“重症肺炎（多耐肺炎链球菌），脓毒性休克，呼吸衰竭、心力衰竭、中度贫血”。,病例4,脓毒性休克的紧急救治,肾上腺素,心肺复苏时的首选药物，和受体兴奋剂。主要作用：1.受体兴奋周围血管收缩动脉血压2.1受体兴奋心率，心肌收缩力心输出量3.2受体兴奋支气管平滑肌舒张+毛细血管通透性改善通气4.直接作用于冠状动脉血管2受体血管扩张，改善心脏供血。适应症：1.因支气管痉挛所致严重呼吸困难;2.抢救过敏性休克、脓毒性休克、心源性休克;3.急救心脏骤停;4.亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。,配成1:10000（1支肾上腺素加至10ml生理盐水）0.10.3ml/kg/次，iv/im，35min可重复一次。或新生儿1ml、婴儿2ml、幼儿3ml、学龄前4ml、年长儿5ml。若不成功，可用510倍的剂量（可不稀释）持续泵入：0.010.051ug/kg/min,肾上腺素,使用剂量：,去甲肾上腺素,主要作用：1.强大兴奋受体，但对受体作用较弱。2.收缩血管及升压作用较肾上腺素强100倍3.增加冠脉血流，兴奋心脏4.扩张支气管的作用较弱。适应症：1.急性心肌梗死、体外循环等引起的低血压；2.感染性休克补液后血压仍低；3.上消化道出血时紧急口服。,使用剂量：0.010.11.0ug/kg/min注意事项：1.治疗量应由小剂量开始，逐渐加量至动脉压稳定。低血压纠正后切忌突然停药，应逐步减量停药。2.应用去甲肾上腺素仅是临时措施，应避免长时间或大剂量使用，以免造成微循环障碍。3.血压过高时予以酚妥拉明拮抗;4.防止用药外渗。,去甲肾上腺素,洋地黄类药物,作用机制：1.正性肌力作用：增强心肌收缩力2.负性频率作用：心输出量增加，反射性减慢心率3.心脏电生理作用：降低窦房结自律性；提高浦肯野纤维自律性；减慢房室结传导速度。适应症：1.充血性心力衰竭；2.心房纤颤；3.心房扑动；4.阵发性室上性心动过速。,用量及用法,注意事项洋地黄化：洋地黄中毒剂量与治疗量较接近,计算时必须仔细，并反复核对洋地黄中毒：（胃肠道、神经系统，心脏三大表现）可发生严重心律失常,心衰加重,甚至死亡。常见的心律失常如:窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞、室颤等。中毒解救：用5%10%GS稀释静脉缓慢推注,洋地黄类药物,兴奋受体兴奋受体兴奋多巴胺受体,多巴胺,嗜铬细胞瘤、心动过速、心室纤颤者禁用；宜选用中小剂量，有不易纠正低血容量休克表现，主张在扩容纠酸基础上，将扩血管药与正性肌力药合用，效果较好。,多巴酚丁胺,1.主要兴奋1受体,产生心肌正性肌力作用;2.能直接激动心脏1受体以增强心肌收缩和增加搏出量，使心排量增加。3.可降低外周血管阻力(后负荷减少)，但收缩压和脉压一般保持不变;4.能降低心室充盈压，促进房室结传导。5.心肌收缩力有所增强，冠状动脉血流及心肌耗氧量有所增加。6.由于心排血量增加，肾血流量及尿量常增加。7.本品与多巴胺不同，多巴酚丁胺并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏。,常用剂量：2.510ug/kg/min，静脉泵入；注意事项：1.用药前应先补充血容量；2.过大剂量（15ug/kg/min）有可能加速心率并产生心律失常；3.梗阻性肥厚型心肌病不宜使用，以免加重梗阻。,多巴酚丁胺,米力农,作用机制：1.人工合成的双吡啶类新型强心药物。2.兼有正性肌力和血管扩张作用，增加心排量、降低心脏前后负荷，对心率、平均动脉压影响小。3.减少心肌耗氧量，改善心功能。4.心血管效应与剂量有关，小剂量时主要表现为正性肌力作用，大剂量时扩张血管作用逐渐加强。适应症：对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂效果欠佳或无效的各种原因引起的急、慢性充血性心力衰竭。,米力农,负荷量：1550ug/kgiv缓推维持量：0.251ug/(kg.min)iv负荷后即使用注意事项：用药期间应监测心率、心律、血压；严重瓣膜狭窄病变及梗阻性肥厚型心肌病患者禁用；合用利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解质失衡；对房扑、房颤患者，因可增加房室传导作用导致心室率增快，宜先用洋地黄制剂控制心室率。,患儿女，6岁，输注头孢2min后突然出现视物模