毛细血管渗漏综合征1.

北京军区总医院附属八一儿童医院封志纯,毛细血管渗漏综合征(capillaryleaksyndrome,CLS)是由不同原因引起的,以低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要表现的临床综合征。通常病情危重,临床表现复杂,病期之间的界限模糊,严重时引起心、肺、肾等器官功能衰竭。,CLS在成人、儿童和新生儿都可发生。CLS均有明确的病因或诱因,如:体外循环(CPB)、脓毒血症、严重创伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤、大面积烧伤、有机磷农药中毒、造血干细胞移植等；偶有药物也可导致CLS发生。,CLS的病因和发病机理,吉林大学第一医院NICU对2008年3月至2010年3月收治52例CLS患儿进行回顾性分析：结果显示严重感染、发病前4天液体正平衡、高血糖、低体温、肺部疾病（RDS）具有统计学意义（p1.01.5提示有休克,2.0提示严重休克。脉率变化多出现在血压变化之前,当血压较低时,脉率已恢复且肢体温暖者,常表示休克趋向好转。,尿量30mL/h,则休克已纠正。中心静脉压(CVP)反映右心室充盈和排空情况,其在反映全身血容量及功能方面比动脉压要早。临床实践中须连续测定、动态观察肺毛细血管楔压(PCWP),其反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态,正常值为615mmHg(1mmHg=0.133kPa)。PCWP低于正常值反映血容量不足,PCWP高于正常值则应限制输液量以免发生或加重肺水肿。,CLS的防治,心脏指数(CI)是影响预后的重要因素,正常值为2.53.5L/(minm2)。一些研究显示,胸内血容积指数、血管外肺水指数、每搏变异指数、脉压变异指数的监测优于传统的方法,其中每搏变异指数、脉压变异指数对正压通气的患者具有更好的容量评价作用。中心静脉氧饱和度、碱缺失、氧输送指数、氧消耗指数、胃黏膜内pH、血乳酸及乳酸清除率等参数对组织细胞的灌注具有较好的评价作用。临床上还应作动脉血气分析、动脉乳酸盐测定和DIC检测。,CLS的防治,液体治疗的时机,低血容量时毛细血管通透性增强(损伤的毛细血管修复的时间约4872h),输注的晶体液可以积蓄在组织间隙,在4872h后由于毛细血管通透性的恢复,随着血液中胶体渗透压的升高,液体将返回血管,此时输入胶体液可漏出组织间隙,增加组织中COP造成多脏器水肿。但治疗CLS的关键问题是要维持循环血容量的稳定,维持组织灌注,故人工胶体补充血容量宜早期、适量,同时在保证循环的前提下,限制入水量,并辅以利尿剂,减轻多脏器的水肿,度过渗漏阶段的难关。早期目的明确的液体治疗对于改善CLS的预后具有明显的效果。,CLS的防治,分期治疗,CLS分为渗漏期和恢复期,此两期的病理生理过程和临床表现均存在明显差异,有的方面甚至截然相反,因此液体治疗应根据病理生理过程而有所区别。,CLS的防治,渗漏期全身毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间,有效循环血量减低。此时的重点是在严密监测下进行液体复苏,维持机体足够的有效循环血量。液体的种类一般选用红细胞悬液、新一代羟乙基淀粉等结合一定比例的晶体液,有凝血功能障碍的可选用新鲜冰冻血浆,此期不主张用白蛋白扩容。另外,此期常会出现少尿甚至无尿,因为是由循环血量不足所造成,故不应使用利尿剂。,CLS的防治,恢复期毛细血管通透性逐渐恢复,大分子物质回流入血管内,血容量增加。由于机体自身调节,患者尿量多会自行增多,如果根据尿量进行补液,很容易发生急性肺水肿等并发症。此期应在严密监测下进行液体治疗,一般需要限制补液甚至应用利尿药物。,CLS的防治,毛细血管渗漏综合征的液体治疗首先应排除其他原因引起的低血容量休克,在血流动力学的严密检测下,快速补充胶体溶液如羟乙基淀粉,提高渗透压及中心静脉压,待血压稳定后逐渐减少胶体入量并维持至渗漏减轻;适当补充葡萄糖溶液,满足机体能量的需要;适当补充电解质溶液,维持酸碱平衡和防止离子紊乱,恢复血管内容量正常,保证心输出量在正常范围,血流动力学稳定,组织灌注正常。同时进行抗炎、利尿,必要时使用糖皮质激素、正性肌力药物和血管活性药物。毛细血管渗漏综合征病因不清,病死率高,如果及时诊断、合理治疗,可有效地阻止病情恶化,从而达到治愈的目的。,CLS的防治,改善毛细血管的通透性:乌司他丁（UTI）是一种高效广谱的水解酶抑制剂，研究表明UTI可改善毛细血管的通透性，可用于CLS的临床治疗。Aosasa等揭示UTI通过抑制单核细胞内蛋白激酶C(PKC)及核因子-B(NF-B)信号转导通路来直接抑制TNF-的翻译和分泌。TNF-可刺激单核巨噬细胞产生IL-1、IL-2、IL-6和IL-8等炎细胞因子，并可因“级联放大”作用引起组织损伤；另外，TNF-直接作用于内皮细胞，使其受损，所以可增加毛细血管通透性。,CLS的防治,UTI可抑ICAM-1和CD11b的表达，减少白细胞与血管内皮细胞的黏附，明显减轻血管内皮细胞的损伤。UTI还是弹性蛋白酶的抑制物，减少弹性蛋白酶对上皮弹性蛋白及毛细血管内皮细胞表面蛋白质的分解，从而减轻毛细血管通透性。在CLS渗漏期应用肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用。目前,多数学者认为小剂量肾上腺皮质激素即可达到上述效果,同时可避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的免疫抑制。,CLS的防治,呼吸支持:在CLS的渗漏期,肺间质的液体渗出使肺顺应性降低,通气阻力增高,换气效率降低,此病理过程与急性呼吸窘迫综合征相似。因此,机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征治疗原则,采用肺保护性通气策略。,CLS的防治,CLS的防治,连续肾脏替代治疗:患者明显少尿或无尿时，在明确存在肺水肿、较严重低氧血症后可采用连续肾脏替代治疗（CRRT）。该疗法能迅速减轻全身水肿和肺水肿、改善机体缺氧状况，还能调节机体电解质及酸碱代谢平衡、排除代谢毒物，有效防止CLS导致多器官功能衰竭。及时应用CRRT能减少或避免应用机械通气的机会，这对移植病人尤其有意义，因应用及时可避免移植患者的进一步损伤及感染。,CLS的防治,细胞因子的应用:有研究发现，经典途径的补体激活在CLS发病中起作用，并观察到CLS病人体内补体C1酯酶抑制物（CIINH）的活性相对低下。腺苷是调控内皮细胞渗透性的重要内源性调节因子，而5-核苷酸酶（5-NT，CD73）能将ATP脱磷酸最终形成腺苷。,CLS的防治,JanKiss等体外实验发现IFN-能够靶向作用于CD73，诱导CD73的表达和增强CD73的活性，使其合成腺苷增多，增强了血管的屏障功能，调节