超声诊断在心脏方面的应用

19:02:16,1,超声诊断在心脏方面的应用省胸科医院,19:02:16,2,一、对图像的认识二、心脏的泵功能三、超声心动图的临床应用,19:02:16,3,一、对图像的认识,19:02:16,4,19:02:16,5,19:02:16,6,19:02:16,7,19:02:16,8,19:02:16,9,19:02:16,10,19:02:16,11,二、心脏泵功能,19:02:16,12,1、心肌收缩与舒张特性心肌收缩特性指心脏前负荷、后负荷，心肌收缩性能，心脏泵血能力等这三者之间的关系。前负荷即静脉回心房血量所造成的容量负荷，以左室舒张末容积表达左室容量负荷情况(实际上以左室舒张末压力表示)。后负荷指心室排血到大动脉的阻力，通常也可用压力负荷或阻力负荷表示。例如高血压病时后负荷增大。,19:02:16,13,心肌收缩特性实际上指的是心肌收缩能力，如前、后负荷不变，它主要受神经、体液的调节。左室舒张末容积与心肌收缩力有关，据FrankStarling定律，在正常生理限度内，心肌初长度与心肌收缩力呈正比，舒张末容积越大，则心肌初长度越大，心肌收缩力也越大。,19:02:16,14,心肌舒张特性指心肌的松弛性与顺应性。松弛性即等容舒张期和快速充盈期心肌纤维能复原到收缩期前的长度和张力的能力。顺应性指心室舒张中、晚期时，室壁对前负荷变化的适应能力，即对容积压力改变的适应、调节能力。,19:02:16,15,2、心搏出量与心输出量心搏出量(SV)指每次心动周期的排出量，例如左室在每次心动周期排出到主动脉血量即每搏量(SV)，正常值为60130m1。心输出量(CO)为每搏量(SV)乘以心率(HR)，即COSVHR，正常值46Lmin。,19:02:16,16,3、心脏瓣膜的作用心脏房室瓣膜开放时，心房血液充盈到心室，半月瓣开放时，心室血液排到大动脉(主动脉、肺动脉)。心瓣膜还有防止血流返流的作用。,19:02:16,17,4、血液循环右心血液循环左心血液循环,19:02:16,18,三、超声心动图的临床应用,（一）、概述1、定义：利用雷达扫描技术和声波反射的性能，在监视器上显示超声波通过心脏各层结构时发生的反射信号，借以观察心脏与大血管的结构形态及血流动态，了解房室舒缩、瓣膜启闭及血流动力学的检查技术即为超声心动图。,19:02:16,19,19:02:16,20,导管超声,19:02:16,21,造影谐波成像技术,19:02:16,22,2、超声心动图的优势,：1）无放射性损害，属无创伤性检查技术；,19:02:16,23,2）取得的信息量丰富，具有层次清楚的灰阶切面图象和丰富的血流信息，接近于解剖真实结构和血流动力学状况；,19:02:16,24,3）对活动界面能作动态实时显示，便于观察；,19:02:16,25,4）对小病灶的显示能力强，如小至2-3mm的室缺；,19:02:16,26,5）能随意探测各种方位的切面图象，并能对病灶准确定位；,19:02:16,27,6）能迅速及时取得检查结果，并可反复检查，对危重、特殊病人可进行床边、术中检查。,19:02:16,28,（二）、超声心动图分类及特点：,19:02:16,29,根据显示方法不同分为：*M型（MME）、二维（2DE）、多普勒（Doppler）、声学造影（Contrast-echo）。*经食道超声（TEE）、血管内超声（IVUS）、心腔内超声（ICUS）、三维和四维超声心动图、负荷超声心动图（stress-echo)胎儿超声心动图,19:02:16,30,1、M型超声（MME）：用光点回声强弱来表示,显示一条线上心脏各结构活动曲线的检查方法。,19:02:16,31,优点：1）能显示快速细微活动（瓣膜扑动）；2）能计算界面活动速度（EF斜率）；,19:02:16,32,3）能与ECG、PCG、PULSE图同步显示，故可进行波形分析、心音产生机制、瓣膜活动等研究；4）能更细微观察心腔变化、心壁及瓣膜活动规律。,19:02:16,33,不足对切面轮廓、结构空间方位及周邻关系等判断上存在困难。,19:02:16,34,2、二维超声（2DE）,19:02:16,35,优点实时直观显示心脏切面轮廓、各结构空间方位及周邻关系。,19:02:16,36,1）长轴切面：相当于检查者从左上向右下观察。,19:02:16,37,2）短轴切面：与长轴切面与前胸壁垂直。相当于从脚侧向头侧观察心脏横断面。,19:02:16,38,3）四腔切面：与长轴和短轴垂直，而与前胸壁近于平行。,19:02:16,39,19:02:16,40,3、多普勒超声（Doppler）,1)定义：应用多普勒效应原理来测定心脏、大血管血流或组织动态变化的检查方法。,19:02:16,41,多普勒效应：超声波的发射源与波受体的距离在均匀介质中发生相对运动时，受体接受到的波频率与发射频率不同，这种现象称多普勒效应。这种频率的变化称为多普勒频移（fd）。,19:02:16,42,2）分类：频谱多普勒利用多普勒效应进行超声检测，将声波频移大小在零线上下显示为波幅高低不同的曲线即为频谱多普勒。其中包括脉冲式和连续式。（从某种意义上可把其理解为一维多普勒，而彩色多普勒理解为二维多普勒。）,19:02:16,43,19:02:16,44,彩色多普勒在进行多普勒检测时，将扫描线上各点的频移方向、大小均以伪彩色编码红黄蓝绿等显示，即为彩色多普勒。包括CDFI及M型彩色多普勒血流图。,19:02:16,45,3）多普勒超声技术的比较：,脉冲多普勒：优点：有距离选通能力，适于对血流进行定位检测。缺点：不能测量高速血流，否则频率失真。,19:02:16,46,连续多普勒优缺点：与脉冲多普勒相反。,19:02:16,47,彩色多普勒优点：可实时动态显示血流信号的空间信息，直观形象，易于理解。,19:02:16,48,缺点：*不能显示高速血流（混叠），故多不能用于血流动力学的定量分析（仅用于半定量）。*与2DE同时显示时，二维图象质量较差。*价格较贵，不易普及。,19:02:16,49,彩色多普勒与二维超声,二维超声图象很少能显示血流信号（仅在低流速）。,19:02:16,50,彩色多普勒通过对散射回的多普勒信息作自相关处理，进行彩色灰阶编码，把平均血流速度资料以彩色显示，并组合到二维灰阶图象上。,19:02:16,51,CDFI与频谱多普勒频谱多普勒并不直接显示血流图象，只是显示某一点或一根声束线上血流变化的频谱。因而它对血流的探测不是直观的，而是通过频谱变化来理解血流的改变。,19:02:16,52,CDFI与脉冲式频谱多普勒都是以多普勒原理和脉冲回声技术为基础，但它们的信号处理及显示技术不同。CDFI对血流的显示是直观的，对于辨别血流的湍动、了解血流速分布较脉冲多普勒更快更好。但是，对血流的定量测定来说，脉冲式及连续式多普勒是必备工具。,19:02:16,53,4）组织多普勒超声心动图,1992年McDicken首先报道将彩色编码技术应用于模拟组织多普勒超声而评价组织速度的大小和方向,19:02:16,54,组织多普勒超声心动图的成像原理,根据多普勒原理，任何产生频移的现象均产生多普勒效应。如果把人体心脏作为超声靶器官，那么由此产生的二次声源的多普勒信号应该有两种成分：血流和运动的心肌，正常血流的速度范围为40150cm/s,而心肌的速度范围是415cm/s，血液运动振幅为40Db，比心肌振幅低，通过滤波把血流信号除去，得到心肌的多普勒信号。,19:02:16,55,19:02:16,56,4、声学造影：,是在MME或2DE检查时，经外周血管或心导管注入声学造影剂，借以了解血流动态、判断有无心腔内分流及返流、评价心肌灌注状况的一种检查方法。现在心脏声学造影应用很少，几乎被彩超取代。,19:02:16,57,5、经食道超声（TEE）,1）经胸超声检查的不足：在肥胖、肺气肿、胸廓畸形、胸部创伤等患者中，所获超声图像质量常不理想。此外，尚不能显示冠状动脉的管壁结构和血流信息，对于冠心病的诊断价值不高。经胸超声检查的这些缺点，使超声心动图的进一步发展受到了明显的限制。,19:02:16,58,19:02:16,59,19:02:16,60,2）TEE的优势（1）声束不受胸骨肋骨及肺内气体的干扰,图像质量明显优于TTE图像.,19:02:16,61,（2）心脏后部的结构(如PV、LA、MV）等位于超声近场，分辨力明显改善。,19:02:16,62,（3）TEE检查房间隔走行与声束垂直且位于近场，故对其结构和血流分流观测价值高。,19:02:16,63,准确判断可疑房间隔缺损,19:02:16,64,（4）TEE检查时，由于距离短，声能强，心脏深部腔室彩色血流信号增强，色彩鲜明清晰。,19:02:16,65,（5）在心脏直视手术或心导管介入性治疗中，进行TEE监护时，对手术操作无任何干扰，可监测手术进程，减少手术失误。在PBMV术主要作用,19:02:16,66,清楚显示血栓的好发部位,19:02:16,67,评价二尖瓣返流程度,19:02:16,68,在心导管介入房间隔缺损封堵术术中的作用,19:02:16,69,19:02:16,70,19:02:16,71,19:02:16,72,选择病人,19:02:16,73,指导心导管和闭合器的送入、释放和定位,19:02:16,74,19:02:16,75,闭合术后即刻疗效的评价,19:02:16,76,早期检出并发症,主要包括：闭合器放置不当，闭合器部分脱落或移位，血管损伤，空气栓塞心律失常等。,19:02:16,77,TEE的不足受气管内气体干扰，对位于气管前侧的心底结构（如AAO上段、AO弓近段、SVC上段等）不能显示。TEE探头频率高而面积小,检查时其中、远场图像（如RVOT、PAV等）清晰度欠佳。检查时有一定的不适感、不能作为常规检查。,19:02:16,78,（三）、心脏功能测定,19:02:16,79,1、心肌收缩功能常用的测量指标包括1）流量指标：每搏量（SV）、心输出量（CO）等。最常用的是用简化的Simpson公式法测量SV。本公式的原理是把左室分成一系列均匀的片段，每片段大致相近于椭圆圆柱体，其高度(h)即心室长径除以片段数。上述公式是把左室分为3个片段，第4片段为截头椭圆体。临床上是计算机自动完成的。,19:02:16,80,2）时间指标：射血时间（LVE