类风湿关节炎

.,类风湿关节炎RheumatoidArthritis,.,RA是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征是对称性、周围性多个关节慢性炎性病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程持续，反复发作。其病理为慢性滑膜炎，浸润下层的软骨及骨，造成关节破坏。约60-70%患者在活动期类风湿因子（RF）阳性。,概念,.,“不死的癌症”,.,一、病因：,.,感染因素：巨细胞病毒感染乙型肝炎病毒感染结核杆菌感染机制：改变滑膜细胞基因表达活化B、T淋巴细胞分子模拟产生自身抗体,.,DRB1*0405(DR4)和DQB1*0401与汉族类风关发病相关DR链QRRAA氨基酸序列在类风关发病中起重要作用TAP2-565TT、TAP2-665AA、TAP2D、LMP-2可增加DR4个体罹患类风关的危险性DQB*0401、DMB*0102基因位点可加重类风关的病情,遗传倾向,.,二、发病机制：,.,.,三、病理：,.,（一）滑膜炎急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下有小血管扩张，间质水肿。慢性期：滑膜变得肥厚，血管翳形成，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的基础。“局限性的恶性肿瘤”（二）血管炎：可导致血管腔的狭窄和闭塞。类风湿结节是血管炎的一种表现,.,肌肉,骨膜,软骨下骨板,关节囊,肌腱,滑膜,关节软骨,.,血管翳,骨质侵蚀,滑膜炎,类风湿关节炎,正常,软骨,滑液,关节囊,软骨降解（关节腔狭窄）,滑膜,.,.,血管翳,.,.,四、临床表现,多数起病缓慢，仅815%起病急。,.,（一）关节表现：,晨僵：发生于95%的RA患者痛与压痛：关节疼痛呈对称性、持续性、多关节疼痛，常伴压痛。关节肿关节畸形：出现手指关节的半脱位。,主要累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎,.,近端指间关节,远端指间关节,.,.,.,.,.,.,.,.,近端指间关节肿胀,.,右手“纽扣花”畸形,外观表现,X线表现,.,右手尺侧偏斜畸形,.,天鹅颈样畸形,.,踝关节肿胀变形,.,右手中指末端坏疽,.,肘关节鹰嘴附近的皮下类风湿结节,.,手背上的类风湿结节,.,5、特殊关节受累的表现：颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半脱位，出现脊髓受压。肩、髋关节：局部疼痛、活动受限颞颌关节：出现于1/4的患者，说话或咀嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。,.,6、关节功能障碍：,关节肿痛和结构破坏所致。ACR（AmericanCollegeofRheumatism）关节功能分级：四级,.,（二）关节外表现：,类风湿结节：在关节隆突部位及受压部位的皮下出现，直径数毫米到数厘米，质地硬，无压痛，对称分布。类风湿血管炎：可出现在任何系统。查体可见指甲下或指端小血管炎，或缺血坏死。,.,3、肺：肺间质病变结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时液化，咳出后形成空洞胸膜炎4、心包炎5、胃肠道：很少由本病引起。6、肾：本病的血管炎很少累及肾脏,.,7、神经系统：脊髓受压周围神经8、血液系统：可出现小细胞低色素性贫血。Felty综合征：是指RA患者伴脾脏大，中性粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。9、干燥综合征：约30-40%的患者出现。,.,.,五、实验室检查,.,血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正常。活动期血小板增高。血沉：增快。C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。类风湿因子（RF）：是一种自身抗体。可分为IgM,IgG,IgA型，见于约70%的患者，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。,.,5、免疫复合物和补体：免疫复合物：70%可见。血液补体：升高，少数因血管炎时可降低。6、关节滑液：其黏度低，中性粒细胞特高。无细菌、糖低，RF阳性。,.,7、关节X片检查：以手及腕关节摄片最有价值。I期：关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松，起病数周即有此改变。期：关节间隙减小和骨质浸蚀。见于起病数月者。期：关节面出现凿样破坏性改变。期：关节半脱位、脱位及骨性强直。8、类风湿结节活检：有助诊断。,.,.,.,.,骨质侵蚀,.,早期诊断方法,抗核周因子（AFP）抗角蛋白抗体（AKA）抗R33抗体抗RA相关核抗原（RANA）抗体抗Sa抗体II型胶原抗体抗神经母细胞瘤抗体抗环状瓜氨酸抗体（CCP）,MRI与关节超声,.,六、诊断和鉴别诊断,.,（一）诊断标准（ACR）：具有以下7项中任意4项者可诊断。,晨僵至少1小时，病程至少6周。3个或3个以上关节肿，至少6周。腕、掌指、近指关节肿，至少6周对称性关节肿大至少6周有皮下结节手X片改变（至少有骨质疏松和关节腔狭窄）RF阳性（滴度1:20）。,.,（二）鉴别诊断：,强直性脊柱炎银屑病关节炎骨关节炎SLE风湿性关节炎,.,七、治疗,.,休息关节制动（急性期）关节功能锻炼（恢复期）物理疗法,（一）一般治疗：,.,类风关的治疗发展,70年代：类风关不能治愈，多采用保守方法80年代：“金字塔模式”治疗类风关，致残率仍达9090年代：提出类风关的早期联合治疗方法早期联合治疗类风关有效率达88.4，10年致残率下降到15%,.,（二）药物治疗：早期联合治疗,理论根据：方法：NSAIDS+SAARD(DMARD)方案：NSAIDS+2DMARD+Ca,.,1、非甾体抗炎药（NSAIDs）：,分类：酸类：水杨酸类、吲哚美辛、布洛芬、昔布类非酸类：机制：通过抑制环氧酶（COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。有抑制COX-1、COX-2之分。使用：上述各种药物至少服2周方能判断其疗效，因本类药物无协同作用，不主张联合使用。DMARD起效后逐渐停用。,.,2、慢作用抗风湿药：,甲胺喋呤（MTX）：7.5-20mg/周，以口服为主（一日服完），也可静脉注射或肌注。4-6周起效，疗程至少半年。柳氮吡啶（SASP）2g/日，分2次口服，从小剂量开始。金制剂：3月起效，适合于早期或轻型患者。青酶胺：开始125mg/d,1周后用250mg/d。硫唑嘌呤：100mg/d、病情稳定后用50mg/d环磷酰胺：环胞素（CSA）：3-5mg/d/kg一次服,.,新药,莱服米特（爱诺华）白芍总苷（帕夫林）沙利度胺（反应停）：老药新用锝99（云克）,.,3、糖皮质激素：,适应证：严格掌握，有关节外症状、关节炎症状明显不能为NSAIDS所控制、DMARD尚未起效。用法：一般患者每日服泼尼松10mg。若系统症状重，开始每日泼尼松30-40mg。症状控制后，仍以每日10mg维持。10mg以下时逐渐用NSAIDS替代。,.,4、生物治疗（FDA-Ap