体外循环技术课件.ppt

体外循环原理与心肌保护,同济医院心胸外科汪源,心内手术VS心脏停跳？,维持心肺功能保证手术安全,基本概念,体外循环(extracorporealcirculation,ECC）是利用特殊人工装置将回心静脉血引出体外，进行气体交换、调节温度和过滤后，输回体内动脉的生命支持技术。,体外循环目前应用,心血管外科泌尿外科（腔静脉瘤栓）神经外科（脑干部血管瘤）肿瘤科（局部高温化疗）低温复苏肝移植,体外循环基本装置,人工心肺机（artificialheart-lungmachine）,血泵氧合器变温器滤器,血泵驱动体外血流，替代心脏排血功能，故也称“人工心”,滚压泵离心泵重力皮囊滚压泵涡流泵,滚压泵原理泵头挤压管道产生单向血流,离心泵工作原理：驱动马达高速旋转，磁性连接带动泵内轮片结构高速旋转，产生离心力驱动单向血流。,滚压泵与离心泵性能比较,氧合器“人工肺”-代替肺进行气体交换主要为鼓泡氧合器、膜式氧合器,鼓泡氧合器通过静脉血和氧气混合成血气泡进行气体交换对血液破坏大,膜式氧合器通过中空纤维膜（外走气内走血）进行气体交换，氧合效果好，血液破坏小,变温装置,变温水箱,滤器,体外循环管理,体外循环的准备,病情评估制定计划预充与抗凝,预充与血液稀释,库血预充预充液：晶体预充液、胶体预充液、血液成分合理的胶晶比、转流中HCT,血液稀释对全血粘度的影响HCT：25-30时，血液粘度降至最低点CPB中，降低全血粘度可因增加血液流速和减少微循环前阻力而改善微循环血液稀释对血液携氧能力影响HCT在30时，血液携氧能力最强；HCT在20时与45时携氧能力相近，但全血粘度仅为45的一半左右。全血粘度在HCT20以下将不再下降，而携氧能力却会急剧下降，故使血液稀释时应维持HCT18,根据手术病种：一般：0.23-0.25紫绀：0.25-0.3DHCA:0.2CABG:0.25-0.3根据患者年龄根据转流温度根据手术时间,晶胶比例和胶体渗透压：转流初期总体晶体/胶体比例应为0.40.65:1，后期应逐渐降低。转流初期相对COP应不小于转流前的60，后期应提高。紫绀型患者血浆量少，畸形矫正后极易发生肺水肿。虽然Hct较高，但血液胶渗压较低，晶体不宜过多，COP应稍高。,肝素-可拮抗（鱼精蛋白）的抗凝剂使体外循环成为可能1922年Howell发现肝素1955年Hawskley总结鱼精蛋白拮抗经验1966年Hottersley发现ACT（全血活化凝血时间）,肝素是一种由葡萄糖胺，L-艾杜糖醛苷、N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交替组成的黏多糖硫酸脂,具有强酸性，并高度带负电荷硫酸鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素中和，形成稳定的复合物，从而使肝素失去抗凝能力,首次体内肝素剂量为300400IU/kg，静注肝素510分钟后抽血标本测ACT，大于480秒方可转机，不足时按全量的1/3-1/2追加肝素停机拔管后，以1mg鱼精蛋白:100U肝素中和，注意防治“鱼精蛋白反应”（低血压、肺动脉压升高、超敏反应）,体外循环的外科操作,动静脉插管心肌保护液灌注插管引流装置,体外循环基本步骤,前平行、降温阻断主动脉、心脏停跳全转流、进行心内手术操作心内手术操作完成、复温、主动脉开放心脏复跳、后平行停机、拔管、中和,前平行指心肺转流开始到冠脉循环阻断前这一段时间，此时心脏继续作功，由患者心肺和人工心肺机共同维持循环，是实现患者呼吸循环完全由人工心肺机支持的过渡阶段。这一过程尽量维持血流动力学稳定，使之平稳过渡,动态监测,泵压气泡平面静脉血氧饱和度血压温度血气,温度管理,通过降温降低代谢，减少氧耗，减少血液破坏，提供无血术野鼻咽温度间接反应大脑温度，变化迅速；直肠温度反应腹腔脏器温度，变化缓慢咽温脑部温度肛温、膀胱温腹腔脏器温度,血气管理,酸碱平衡氧合参数电解质变化血液稀释度（HCT)渗透压(Osm)COP(mmHg),酸碱指标PHABSBBEPaCO2,氧合参数PO2(PaO2PvO2)SO2(SaO2SvO2)PaO2/FiO2(氧合指数200）AaDO2,停机条件,心电图基本正常心脏充盈适度，中心静脉压515cmH2O心肌收缩有力，平均动脉压6080mmHg鼻咽温3738，肛温3536，末梢温暖血色素8g/dl左右，红细胞压积在24%以上心脏复跳以后并行相当于阻断循环时间的1/4血气、电解质检查无明显异常外科畸形矫正满意,心肌保护,良好的心肌保护可以减轻术中缺血再灌注损伤可以降低术后低心排综合症的发生可以使心脏外科手术更加平稳安全心肌保护的核心维持心肌能量代谢平衡,心肌保护主要方法,晶体冷停跳氧合血冷停跳温血持续灌注温诱导-冷停跳