血液净化治疗的临床应用及发展-CRRVIP

1,血液净化治疗的临床应用及发展,广东省人民医院肾内科血液净化中心梁馨苓,前言,连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施,提要,历史回顾CBP的优势临床应用（ADQI指南介绍）新技术及研究热点小结,4,肾脏替代治疗的发展,间歇性血液透析治疗：1960-1990年连续性肾脏替代治疗：1990-2000年血液净化联合治疗：2000-今后,5,Kramer首次描述的CAVH(1977),肝素泵,超滤液,动脉,静脉,6,血液净化的理论发展,A,CAVH,UF,R,V,IHD,CAVH,I.CDH,7,连续性血液净化命名,连续性动静脉血液滤过CAVH连续性肾脏替代治疗CRRT连续性血液净化CBP,8,CBP的技术发展史,1984CVVHD（连续性动静脉血液透析）1986CVVHDF（连续性动静脉血液透析滤过）1995CHFD（连续性高流量血液透析）1997CPFA（连续性血浆滤过吸附）1998HVHF（高容量血液滤过）2002ADQI（急性透析治疗指南）,9,CBP的技术发展史,1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（命名）1998年，CriticalCareNephrology(KidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(KidneyInt)2000年，Renalsupport（第五届国际会议）2001年,Evidence-basedmedicineGuideline2002年，Peakconcentrationhypothesis,10,提要,历史回顾CBP的优势临床应用（ADQI指南介绍）新技术及研究热点小结,11,血液净化技术的基本原理,12,血液透析的概念,工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥散作用进行溶质的交换，直到离子浓度平衡。特点：治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液透析机器，普通的透析膜，清除小分子物质较好（MW5000Dal）。,14,透析液,废液,置换液,超滤液,15,血浆置换吸附：碳罐、树脂、A蛋白柱等炎症介质、细胞因子、内毒素、特殊药物和毒物等,其他血液净化技术,16,弥散,对流,吸附,500D,5000D,50000D,血液净化的基本原理,17,氯化钠SodiumChloride58.5D尿素urea60肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168糖葡萄Glucose180,血液净化的基本原理,18,LPS100000TNF-a17400Il-1b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800,缓激肽1060B内非肽4000类脂A相关片断2000-4000外毒素20000-50000外毒素片断小于5000,血液净化的基本原理,19,CBP技术的特点,采用连续性进行的操作方法使用高通透性、生物相容性好的滤器输入大量的常温的置换液配置高度精确的液体平衡系统等渗性脱水机制,血流动力学稳定紊乱代谢纠正理想缓慢清除过多的体液保证营养支持治疗能部分清除和吸附致病的炎症因子有利于急性肾脏损伤后的恢复不需要特殊的条件和培训,CBP临床的优势,血液动力学不稳定溶质清除不充分营养不能充分补充清除细胞因子不满意对急性肾脏损伤后的恢复不利需要特殊的条件及培训,传统血透技术的缺点,22,临床应用CBP的基本理念,通过体外循环干预的方法，清除循环中（部分组织中）存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又有效的维护“内环境平衡”包括血流动力学、酸碱、水电解质、免疫功能、细胞功能，从而为后续的病因治疗创造条件，争取时间。,23,提要,历史回顾CBP的优势临床应用（ADQI指南介绍）新技术及研究热点小结,24,SIRS,25,内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯,前列腺素,IL-4,IL-10,IL-11IL-13,PGE2,等,创伤胰腺炎感染烧伤,炎症反应,抗炎反应,SIRS,微循环异常缺血/再灌注毒性介质,MODS,BoneRC.AnnInternMed1996,26,SIRS的诊断标准,体温38.0或90次/min呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或0.10,27,感染（A）后促炎症介质（B）与抗炎症介质（C）的反应平衡，机体恢复。,感染（A）后促炎症介质（B）的反应明显强于抗炎症介质（C）发展至SIRS,BALANCERESPONSE,SIRS-DOMINANTRESPONSE,INTENSITYOFRESPONSE,C,B,A,C,B,A,INTENSITYOFRESPONSE,TIME,TIME,28,感染（A）后抗炎症介质（C）的反应强于促炎症介质（B），形成CARS,感染（A）持续存在，促炎症介质（B）与抗炎症介质(C)呈交织状态，形成MARS,CARS-DOMINANTRESPONSE,C,B,A,C,B,A,INTENSITYOFRESPONSE,INTENSITYOFRESPONSE,TIME,TIME,MARS,29,SIRS,菌血症,其它,创伤,烧伤,胰腺炎,病毒,SIRS、全身性感染和感染的关系,全身性感染,真菌,支原体,其它,感染,30,机体感染后病理生理改变,细菌成分,细胞活化,应答,促炎症介质TNF、PAF、C3a、C5a,抗炎症介质IL-10、IL-1ra、sTNFR、,血管床,器官,低血压,MODS,分解代谢,免疫系统麻痹,31,Sepsis/SIRS,体液系统,细胞系统,补体系统缓激肽-激肽系统凝血-纤溶系统,白细胞,肥大细胞单核细胞,巨噬细胞内皮细胞,XIIa,凝血酶C3a,C5aC5b-9,TXA2,PGLT,PAF,PLA2细胞因子,NO内皮素,ICAM-1ELAMGMP140,选择素整合素,氧自由基,蛋白酶,血管收缩/血管扩张蛋白溶解、破坏组织缺氧,毛细血管渗漏,全身性感染和SIRS炎症介质的病理作用,32,MODS的诊断,诱发因素创伤、感染、休克、手术、SAPSIRS/Sepsis存在两个以上器官功能障碍,33,CBP治疗SIRS和MODS依据,防治G-菌脓毒血症和休克的关键因素G-细菌产物（LPS或内毒素）宿主炎症介质（促炎症介质和抗炎症介质）,34,CBP治疗SIRS和MODS依据,抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（60%）针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想连续性血液净化（HVHF,CPFA）,35,SEPSIS与CRRT（PeakConcentrationHypothesis）,CRRT,CRRT,SIRS,TIME,SIRS/CARS,CARS,TIME,IL-1,TNF,PAF,IL-10,Pro-inflammatoryMediators,Anti-inflammatoryMediators,Immunohomeostasis,Pro/AntiinflammatoryMediators,Immunohomeostasis,SIRS,CARS,36,ADQI（急性透析治疗指南）,37,CBP临床应用的指征（一）,急性肾功能衰竭合并脑水肿、顽固性心衰、肺水肿的ARF伴有MODS的ARF伴有高分解代谢内环境紊乱严重的ARF伴有脓毒血症的ARF,优于,38,ADQI急性肾衰的分级诊断标准RIFLE,39,肾病综合症难于纠正的水肿药物控制不良的充血性心衰伴严重水肿肝硬化合并重度水肿急性肺水肿ARDS心脏旁路手术后改善水负荷,CBP临床应用的指征（二）,40,CBP临床应用的指征（三）,严重的低钠或高钠血症严重的代谢性酸中毒高热中暑,41,CBP临床应用的指征（四）,SIRS（系统炎症反应综合症）SEPSIS（脓毒血症）急性坏死性胰腺炎感染性休克MODS（多脏器功能衰竭）,42,CBP临床应用的指征（五）,药物中毒急性溶血羊水栓塞鱼胆中毒，毒菇中毒急性肝衰竭肝移植围手术期治疗,CVVH治疗急性胰腺炎（动物实验，YekebasEF,AnnSurg,1999,229）,生存时间（分）,生存率(),结果CVVH治疗显著延长动物生存时间CVVH开始越早，生存时间越长CVVH可显著降低TNF、磷酯酶、激肽水平TNF、磷酯酶水平与其筛选系数呈负相关,CVVH治疗急性胰腺炎（动物实验，YekebasEF,AnnSurg,1999,229）,CVVH能减轻Sepsis相关的病理改变高流量CVVH的保护作用更强滤膜以及充足的血流量能增加CVVH的效率早期（预防性）使用CVVH能更好地预防或改善MODS,Impactofdifferentmodalitiesofcontinousvenovenoushemofiltrationonsepsis-inducedalterationinexperimentalpancreatitisYekebasEF,etalKidneyInternational.2002,46,CBP的基本构成,47,48,49,置换液配方,Port配方(分组输入)ANS1000ml+10%CaCl210mlBNS1000ml+50%MgSO41.6mlCNS1000mlD5%GS1000ml+5%NaHCO3250ml,改良配方(同步输入)1.A+B+C+5%GS1000ml2.5%NaHCO3250ml,50,置换液的常用配方,生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml+5%氯化钙20ml+25%硫酸镁3.0ml（终浓度钠143.2mmol/L、碳酸氢根35.1mmol/L、糖65.5mmol/L、钙2.10mmol/L、镁1.40mmol/L)生理盐水2000ml+注射用水700+5%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠180ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml（终浓度钠138.7mmol/L、碳酸氢根36mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁1.67mmol/L)生理盐水2500ml+注射用水500+5%葡萄糖100ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml+10%KCL5-10ml（终浓度钠102.7mmol/L、糖9.2mmol/L、钙2.25mmol/L、镁1.67mmol/L)5%碳酸氢钠150ml-250ml/h从管路另外补给,51,理想抗凝剂的要求,小剂量，维持体外循环有效时间长不影响或改善滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内监测方法简单、方便、最适合床边进行过量时有拮抗剂长期使用无严重副作用,52,抗凝技术,全身肝素抗凝法局部肝素化法低分子肝素法无肝素抗凝法前列腺素抗凝法枸橼酸抗凝法,53,提要,历史回顾CBP的优势临床应用（ADQI指南介绍）新技术及研究热点小结,CBP新技术,continuousplasmafiltrationadsorption(CPFA)continuoushighfluxdialysis(CHFD)highvolumehemofiltration(HVHF),血液入口,血浆滤过器,血液透析滤过器,血液出口,吸附剂,透析液,透析液,出口,入口,血浆滤过吸附（CPFA）示意图,全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。,TettaCetal.KidneyInt1998,CPFA(Tettaetal.KidneyInt,1999),清除细胞因子和炎症介质清除全部IL-1ra、IL-1、IL-840%80%TNF清除内毒素减少低血压发生率降低死亡率,高通量透析的示意图,CHFD,利用超滤和返超滤(弥散和对流)清除小、中、大分子物质尿素清除率60L/d菊粉(大分子物质)清除率36L/d,HVHF与CVVH相比,，显著改善血流动力学稳定性，升压药的用量明显减少增加炎症介质的清除量在SIRS及MODS的治疗中有很大的潜力,CBP治疗重症胰腺炎,61,ACCURA-CRRT治疗的先锋,最新上市的CRRT设备最适合高容量CRRT治疗的设备功能全面，适合多种治疗模式操作简单，自动化程度高,63,广东省人民医院CBP模式(n=8324),2000-1-2004-12,PE,CPFA,64,广东省人民医院CBP资料(CVVH8h/人次),1999-1-2005-10,65,小儿CRRT的临床应用,治疗方式：CVVH临时血管通路：选择颈内静脉、股静脉置管，6Fr、8Fr直径血液滤器：面积0.4m2,0.6m2血流量：5-10ml/kg/min,50ml/min-150ml/min抗凝方式：LMWH，体外肝素化，枸橼酸等,CBP治疗MODS的研究方向,疗效评估严重全身性感染和感染性休克时炎症介质的代谢动力学CBP的时机CBP的治疗量的选择不同CBP方式的联合应用,67,提要,历史