脑出血后遗症的护理查房

2015-6护理查房,安徽中医药大学第一附属医院MICU凌新义,内容：,.入科病情.既往病史.入科诊断.病情进展.阳性体征.治疗措施.中医辩证.护理诊断.护理措施.相关知识,入科病情,患者因“发热伴呕吐，时有抽搐”5.28，13：00时由二十二病区转入我科进一步抢救治疗，入科时考虑呕吐后出现的吸入性肺炎，立即予头偏向一侧防止误吸后窒息，予立即建立静脉通道，予0.9%NS250ml+10%葡萄糖酸钙10ml静滴止抽搐，患者带入胃管一根（通畅在为，妥善固定）压疮评分11分，管道滑脱评分6分。,既往病史,4床许先卓，男，患者于2013年4月突发左侧上下肢肌无力伴意识不清，家人送至合肥市三院，经急诊CT示：右侧颞顶叶脑出血，考虑急性脑出血,入科诊断,西医诊断中医诊断1.肺部感染发热2.脑出血后遗症痰热壅肺证3.高血压期中风病4.症状性癫痫气虚血瘀证5.交通性脑积水,病情进展,5.28、入科时T:38.4，p：111次分,R:23次分，血压9855mmHg，意识模糊，不能完成指令动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，眼球左向运动受限，末梢血氧波动在95%以上，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音，双下肢无明显水肿，右侧肢体肌张力增高。急查血常规：白细胞计数7.8510L,中性粒细胞79.5%,查血气分析+电解质+GLU:PH7.419,PCO243.3mmHg,PO2177mmHg,BE4mmolL,HCO328.1mmolL,K+3.5mmolL,Na+134mmolL.GLU7.8mmolL夜间最高体温达39.2,予物理降温补液处理,后体温逐渐下降,晨测体温37.4,病情进展：,5.29、患者呼吸道分泌物极多，极易出现分泌物阻塞气道，应及时清理呼吸道，防止窒息。5.30、体温下降，说明感染得到一定控制，患者多日未解大便，予开塞露纳肛的5.31、谈培养回示：金黄色葡萄球菌，予头孢哌酮舒巴坦加左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌治疗6.1、患者年老体弱加之慢性基础病较多，患者频繁呛咳，防止误吸，及时吸痰,病情进展,6.3、患者咳嗽好转，痰量减少6.5、患者生命体征平稳，无病情变化6.7、患者神志由模糊转为神清,阳性体征：,阳性体征,5.28查电解质示：血钙1.13mmolL（正常值2.1_2.55）5.31痰培养回示：金黄色葡萄球菌阳性,治疗措施,1.抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌，伏立康唑鼻饲防止二重真菌感染2.加强营养支持:予氨基酸、转化糖、10%GS、门冬、vitc、B6静脉营养支持3.化痰治疗：兰苏、氨溴索葡萄糖4.保护胃黏膜：硫糖铝、泮托拉唑5.行气活血化瘀:参麦、参穹葡萄糖6.通便，预防便秘：黄枳胶囊、必要时开塞露纳肛7.补钙，防止抽搐:葡萄糖酸钙,中医辩证,本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀阻滞，肢体失养。心肾阳虚型：表现意识朦胧，肢体不遂，畏寒肢冷，心悸气短，眩晕耳鸣，苔白，脉细沉肝阳上亢型：头痛眩晕，心烦易怒，咽干口苦，失眠多梦（此型较多见）,护理诊断,1.意识障碍与脑出血、脑水肿有关2.体温过高与肺部感染有关3.低效型呼吸形态与呼吸道分泌物过多，频繁呛咳有关4.躯体活动障碍与躯体偏瘫有关5.营养失调低于机体需要量与消耗增加、需要量增多、丢失过多有关6.潜在并发症压疮误吸脑疝上消化道出血,意识障碍与脑出血、脑水肿有关,1.严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压的变化2.密切观察有无喷射状呕吐，有无视神经乳头水肿3.床头抬高15-30减轻脑水肿4.予甘油果糖、速尿降颅压评价：6.7号患者神志转清,体温过高与肺部感染有关,1.加强抗感染治疗2.物理降温联合药物降温3.加强口腔护理，Q4h4.鼻饲温开水5.加强生命体征监测评价：6.7号体温在正常范围波动,低效型呼吸形态,1.密切观察患者病情，尤其是血氧及呼吸2.勤翻身，拍背3.机械吸痰4.湿化气道：保持室内温湿度适宜、雾化吸入5.予以化痰药物评价：6.7号血氧饱和度一直波动在96%以上,.躯体活动障与躯体偏瘫有关,1.保持病人舒适体位2.加强生活护理，定时喂食3.床边设置床栏，以防坠床4.保持肢体的功能位置，针灸按摩5.保持大便通畅评价：6.7号患者基本生活需要得到满足,营养失调低于机体需要量与消耗增加、需要量增多、丢失过多有关,1、按时按量鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食2、予静脉补充胃肠外营养3、定期监测患者的营养状况4.予人血白蛋白纠正其低蛋白血症评价:6.7号基本满足患者的机体需要量,压疮：,1.勤翻身，Q2h2.按摩保持血循环3.及时清理大小便保持皮肤干燥4.皮肤发红的，予透明贴外敷评价：6.7号患者未发生压疮,误吸,1.及时清楚口鼻腔分泌物2.鼻饲时摇高床头30-45度，注意鼻饲的速度3.回抽胃内容物，减少胃内容物的滞留4.选择浓度合适的流质进行鼻饲评价：6.7号未发生误吸,脑疝：,1.保持呼吸道通常2.避免引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、大便等3.密切观察患者神志瞳孔的变化，密切监测生命体征的变化4.改善患者营养状况，提高机体免疫力评价：6.7号患者未出现脑疝的相关表现,上消化道出血：,1.观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状2.每次鼻饲前回抽胃内容物，观察其颜色，如为咖啡色、血性提示发生出血3.