腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的发生原因及其预防治疗措施

LC胆道损伤发生原因&预防治疗措施,本文由医学百事通志愿者提供,随着LC技术的广泛开展，LC所致的胆道损伤（BDIs）数量也逐年递增BDIs是LC术中发生率（0.3%-0.6%）最高、后果最严重的并发症,LCBDIs概述,BDIs如果得不到及时诊断和正确治疗，往往使病情更加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大的痛苦，而且还可能导致极为严重和难以恢复的终身性疾病(如胆汁性肝硬化、门脉高压症、肝功能衰竭等)随着修复手术失败的次数越多，效果也越差，甚至致残、死亡,LCBDIs概述,Contents,LCBDIs分类,常见损伤类型胆总管或肝总管横断伤胆总管被钛夹部分或完全夹闭变异或迷走胆管损伤肝（胆）总管斜口状撕裂伤胆管被电刀灼伤,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,胆道外科应用解剖,LCBDIs分类,Bismuth分类A：低位狭窄2cmB：高位狭窄2cmC：肝门部狭窄D：肝管狭窄E：副肝管狭窄,LCBDIs分类,Strasbery分类A：小胆管胆汁瘘B：副肝管夹闭无胆瘘C：副肝管切断胆瘘D：胆管侧壁伤胆瘘E：相同于Bismuth分类,LCBDIs特殊性,LCBDIs多由高频电灼所致不同于传统的开放法胆囊切除术常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致胆管壁血供障碍对端吻合术后易发生胆漏、T管支撑失败、愈合不良、吻合口狭窄等并发症手术失败,LCBDIs特殊性,术中不易发现穿孔性BDIs：胆管壁焦痂，焦痂周围呈同心圆性坏死延迟性胆管狭窄术前胆总管均不扩张BDIs位置高BDIs范围广，在伤缘两侧均有热伤失活组织,LCBDIs原因分析,腹腔镜显示的二维平面图像有别于开放手术直视下的立体图像胆道的解剖变异、胆道疾病引起胆囊、胆管的病理变化术者对上述因素认知和判断能力及手术操作的技术不足,LCBDIs原因分析,解剖病理因素肝外胆道解剖学因素胆道解剖学变异胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛胆囊动脉走行异常过度肥胖CalotS三角脂肪堆积,LCBDIs原因分析,解剖病理因素病理因素胆囊结石嵌顿伴胆囊积液胆囊萎缩、纤维化并与胆（肝）总管致密粘连CalotS三角纤维化Mirizzi综合征胆内瘘既往手术所引起的粘连肝硬变的胆囊切除,LCBDIs原因分析,主观因素培训和经验责任心对胆道和血管解剖变异认知缺乏术者胆道外科素质水平,LCBDIs原因分析,主观因素操作技术&手术经验误判未遵循辨清“三管一壶腹”胆道外科原则误认胆总管为胆囊管误认右侧副肝管为胆囊管,LCBDIs原因分析,主观因素操作技术&手术经验误伤技术操作不熟练胆管锐性损伤器接触钛夹热电传导而造成胆管灼伤术中因出血盲目止血导致BDIs,LCBDIs原因分析,主观因素操作技术&手术经验操作不当不适当解剖游离胆囊技术胆囊牵引不正确，牵拉过度电凝钩不适当应用生物夹位置不妥致胆道部分或完全夹闭钝性分离时过度牵拉引起胆道撕裂伤不善于运用钩、分离钳，尤其冲洗棒器械处理复杂病例,LCBDIs原因分析,胆道和血管解剖变异缺乏认识不了解病人个体胆道差异情况缺乏胆道影像学资料,LCBDIs原因分析,LCBDIs原因分析,主观因素术者责任心术者对LC重视程度不够，操作细节注意不足过分追求低中转开腹率；不能适时把握中转开腹手术指征盲目追求手术速度术中盲目自信手术操作粗暴,LCBDIs原因分析,客观因素LC内在缺陷和特殊性视觉转换：腹腔镜所显示二维平面图像不同于开放手术直视下立体图像易误认腹腔镜长臂器械使用不协调性腹腔镜器械致丧失对组织精细触觉高频电刀应用术中对胆囊管、胆管不能充分地解剖,LCBDIs诊断,早期：胆管破损胆汁渗漏、胆汁聚积和胆汁性腹膜炎，少数情况可有因损伤胆管夹闭而于术后早期即出现梗阻性黄疸晚期：胆管闭塞（狭窄）胆管不同程度狭窄及狭窄近端胆管扩张,LCBDIs诊断,术中诊断：胆汁漏、双口征、“胆囊管”管径粗等特征胆囊切除后即复查胆道解剖检查是否有胆汁外渗常规检查切除胆囊标本一旦出现横断后即明显回缩“胆囊管”残端警惕术中可疑有损伤病人，应及时行术中胆道造影或术中超声检查,LCBDIs诊断,术后早期诊断：胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、进行性黄疸和复发性胆管炎持续腹痛、继而腹胀，且不缓解持续低热、巩膜轻度黄染，尿色深黄术后出现BDIs可能表现时超声、MRCP、ERCP等检查以明确诊断,LCBDIs诊断,术后晚期诊断：依赖于既往史、临床表现和影像学检查结果既往LC手术史、术后出现胆漏、梗阻性黄疸、复发性胆管炎等化验结果肝功能异常（血清AKP、r-GT反复升高或持续升高）MRCP、ERCP明确损伤部位及狭窄程度和范围,LCBDIs诊断,LCBDIs诊断,LCBDIs治疗,处理时机：预后与首次修复时机密切相关：“越早越好”是基本原则改善BDIs预后首先提高术中发现率术中及时发现并采取有效措施局部组织无炎症、水肿问题可供选择的手术方式多预后多较好术后发现损伤的病例尽早诊断、尽早手术,LCBDIs治疗,处理方法伤缘两侧有热伤失活组织彻底剪除常有胆管组织被切除缺失和胆管分离所致的胆管壁血供障碍如未完全去除失活组织即行对端吻合易出现胆瘘、愈合不良、吻合口后期狭窄,LCBDIs治疗,术中处理胆管对端吻合：保存括约肌功能、符合生理需要技术要求高胆管条件：低位损伤、切缘整齐、无血运障碍、内径不小于6.0mm、胆道缺损6个月,LCBDIs治疗,术中处理胆肠Roux-en-Y吻合术：操作相对较容易、吻合口瘘及逆行感染发生率相对较低若不能实施胆总管对端吻合，则可选择胆总管空肠吻合术操作要求彻底剪除失活组织，保证胆管断缘血运良好准确的黏膜对黏膜吻合，且吻合口应尽可能大距屈氏韧带20cm横断空肠两吻合口之间距离应在50cm左右放置内支撑管，时间不少于6个月,LCBDIs治疗,术中处理胆管裂伤修补：适合胆管未完全横断，仅胆管侧壁裂伤情况操作要求修整损伤周围胆管壁组织6-0可吸收缝合线横向间断缝合根据具体情况（胆管缺损大小、部位及胆管直径），于损伤部位上或下，可放置支撑T管，其中一短臂通过损伤处胆管放置内支撑管，时间不少于3个月,LCBDIs治疗,术后早期处理表现为胆漏，宜暂时避免再手术首先充分引流、控制感染，加强营养支持根据病情施行胆瘘造影以了解瘘管有无自发闭合可能若胆瘘无自发闭合可能，应在炎症得到控制、全身情况良好和损伤胆管近端有扩张时考虑施行确定性胆肠吻合术,LCBDIs治疗,术后晚期处理“态度积极、设计和准备充分慎重决定、一次成功”基本原则解除和防止胆道梗阻有效引流胆管，防漏止漏消除肝下胆汁（囊样）潴留、胆汁性腹膜炎，引流腹腔内或腹膜后化脓性感染灶恢复胆肠连通,LCBDIs治疗,术后晚期处理治疗原则可选择多种途径（包括经镰状韧带、肝圆韧带、左侧肝管或肝正中劈开等入路）暴露近端健康胆管，建立充分胆道引流准备胆肠吻合肠管做大口径、引流通畅肝门胆管-空肠吻合,LCBDIs治疗,术后晚期处理高位复杂BDIs修复关键技术良好的肝胆管显露彻底清除失活及纤维瘢痕组织胆管断缘良好血运精确的胆管与肠管的黏膜对黏膜吻合胆管吻合口足够大胆肠吻合无张力内支撑管引流,LCBDIs治疗,术后晚期治疗,LCBDIs治疗,术后晚期治疗,LCBDIs治疗,术后晚期处理其他治疗手段的选择非手术综合治疗：适用于BDIs后仅表现一局限区域的胆管狭窄或BDIs后已形成胆肠内瘘引流通畅者或年老的高危病人LTx：损伤后多次修复、失败的终末期胆病病人,LCBDIs预防,尽管BDIs可通过开腹手术得以矫正，但无论如何对病者、术者来说都是不幸的LC岗前培训具备开腹胆囊切除术经验经过LC专业技能的培训和督导通过相应机构的资质审核和认定后，方能进行LC手术操作初期的术者必须在有经验腹腔镜外科医生严格督导下操作,LCBDIs预防,严格掌握LC适应证选择初学者应选择炎症轻、无明显萎缩、结石小、颈部无结石嵌顿、无肝硬化慢性胆囊炎或胆囊息肉熟练掌握操作并积累一定经验后，才能逐步扩大适应证,LCBDIs预防,完善术前检查及准备，充分估计LC手术难度术中高度重视，充分注意操作细节高度责任心：避免过分追求速度、过于自信胆囊三角精细解剖：认清三管关系三角区粘连严重和结石嵌顿胆囊颈情况下，紧靠胆囊壶腹解剖处理避免过度牵引避免术中盲目止血损伤胆管警惕肝外胆管和血管解剖异常预防器械热电效应BDIS,LCBDIs预防,适时中转开腹胆囊三角区由于长期慢性炎症粘连或急性炎症而无法辨认解剖关系Mirizzi综合征的型胃十二指肠或横结肠与胆囊粘连，或存在胆肠内瘘术者