妇科急腹下腹痛

下腹痛,沈晓萍,病 因：,妇科急腹症多数发生在生育年龄妇女，儿童、青少年和绝经后妇女比较少见。 根据国内文献315例急腹症患者的分析：以腹腔内出血疾病占大多数（91.7%），其次为感染性疾病（6.0%），肌瘤并发症（2.2%）和其他疾病（1.3%）。 EP、黄体破裂、PID、阑尾炎和卵巢扭转（卵巢良性肿瘤、卵巢卵管包块，甚至是正常卵巢），是常见妇科急腹症的前5位,诊断方法：,诊断方法：,一,一、病 史,1、基 本情况,3、相伴的相关症状,2、发病情况,一、病史：,1、基本情况,年龄、婚姻、孕产史、月经史、末次正常月经日、避孕方法、有无类似疼痛？采用过何种治疗？有无外科手术史、妇科病史、盆腔炎史、宫外孕史、性病史、性生活、性伴侣的情况等。儿童：警惕肿瘤、阑尾炎、UTI、肠套叠、Meckel憩室炎；青少年：警惕阑尾炎、生殖道畸形（经血潴留等）；成人：使用宫内避孕器（IUD）或避孕药（孕激素）妇女警惕EP。多性伴侣、早期性生活警惕PID、EP。,一、病史：,1、基本情况,2、发病情况,与月经周期关系：分为月经中期（排卵期疼痛）、月经前期（黄体破裂出血、EP）、月经期（EM）和月经后（PID）。与活动的关系：运动后或性生活后（卵巢肿瘤扭转、黄体破裂）。发作的部位：下腹正中（流产、痛经、腺肌症）；侧腹（EP、PID、卵巢囊肿扭转、破裂、阑尾炎、输尿管结石）；双侧（PID）;转移性（阑尾炎）。疼痛的特点：突然发作（EP破裂、出血或扭转）；逐渐（PID、局部缺血、梗阻）；锐痛（EP破裂、卵巢肿瘤破裂、穿孔）；钝痛（内脏、未破裂EP、盆腔包块）；绞疼（输尿管结石）；弥漫性（腹膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症）；断断续续（肾绞疼、肠梗阻）；持续性（炎症、血管损害、实性器官过度膨胀）。,3、相伴的相关症状,2、发病情况,一、病史：,3、相伴的其他症状,恶心、呕吐（腹膜刺激症、输尿管绞痛、泌尿系感染）；晕厥（EP、卵巢扭转）；发热、寒战（PID、UTI、阑尾炎、憩室炎、腹膜炎）；排尿困难和血尿（UTI、肾结石）；肩痛（出血和炎症刺激膈肌）；性交痛（EM、PID）；活动时痛（输尿管绞痛、胆绞痛；活动受限（腹膜炎、腹腔内出血）；咳嗽时加重（腹膜炎）。,二、查体：,1、生命体征：测体温、脉搏、呼吸、血压、必要时测站立位的血压。,2、全身情况：皮肤有无苍白、湿冷、表情冷漠等低 血容量症象。注意患者体位。,3、腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳 痛、移动性浊音及肠鸣音。,4、妇科检查：注意处女膜有无闭锁。阴道内有无积血 尿道口、阴道、宫颈有无脓性分泌物，宫颈 是否着色，宫颈口是否松弛，有无组织堵塞 有无举痛和摇摆痛，后穹窿是否饱满，检查 子宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度 有无压痛、双侧附件有无包块，软硬度和活动度，附件有无增厚及压痛。,辅助检查,（一）实验室检查 （二）超声波检查,（三）后穹窿穿刺 （四）诊断性清宫,三、辅助检查：,（五） CT及 MRI 检查（六） 观察或试验性治疗,（七） 腹腔镜检查,三、辅助检查：,1、血常规：白细胞增多提示炎症性疾病，血红蛋白和红细胞比容，连续测定较最初读数更为重要。,（一）实验室检查：,3、尿HCG妊娠试验：在血HCG25 U/L水平及以上能测出阳性结果，多妊娠的敏感性和特异性是99%,4、测定血HCG(-HCG）：测定及动态观察血-HCG定量试验，在5U/国际标准制品（IRP）就能测出，其敏感性和特异性较HCG高。血-HCG受妊后第7d就可阳性。,2、尿常规 ：脓尿、血尿提示泌尿系感染。,5、血清孕酮：可将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。血清孕酮水平25g/L的妇女中97%为正常的宫内孕，5g/L为异常妊娠，包括EP、不能存活的宫内孕。,6、尿道口、宫颈口的分泌物涂片和培养：如淋菌（革兰阴性双球菌）和衣原体等感染,三、辅助检查：,（一）实验室检查：,4、测定血HCG(-HCG）：测定及动态观察血-HCG定量试验，在5U/国际标准制品（IRP）就能测出，其敏感性和特异性较HCG高。血-HCG受妊后第7d就可阳性。,EP时由于着床部位的血供不良，血HCG一般较正常宫内妊娠低；EP、宫内孕的各种流产以及部分正常宫内孕的患者血HCG水平有交叉重叠，因此单次测定只能肯定是否妊娠，不能区别是正常妊娠或病理妊娠。必须动态观察，正常早期宫内孕时血HCG的倍增时间为1.4-2.2d，而EP时可达3-8d。孕6周前每48hHCG升高6000U/L（IRP）宫内妊娠才能辨认出来。超声检查见到宫内胎囊和胎儿，基本可以排除EP的诊断，但必须注意与假胎囊鉴别，观察到胎心搏动则可以诊断,2、阴道超声： 阴道超声敏感性和特异性更强，在血清HCG1500-2000U/L（IRP）时妊娠囊常常可见。,三、辅助检查：,后穹窿穿刺如抽出不凝血，宫外孕占85%；如抽出脓性物质为炎症；如抽出巧克力样液为巧囊。如抽出澄清液体或未抽出任何物质为阴性结果。,诊刮帮助诊断早起未破裂型EP的一个重要的方法。Stovall等推荐在血孕酮5g/L，-HCG异常升高和血HCG2000U/L，超声未见宫内孕时应用。 诊刮后：若有绒毛，其本可以排除EP的可能；若无绒毛，诊刮后24h血HCG继续升高，可以推断为EP；若无绒毛，诊刮后12h血HCG下降15%，EP不能除外；虽未见绒毛，血HCG逐渐下降，一部分患者可能为宫内孕流产，胚胎已排出，一部分EP患者自然流产、自行退化、吸收，毋需处理。但需随诊血-HCG至正常范围。如血HCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。 刮出物置盐水中观察有无绒毛的误差率为11.3%，需依靠显微镜下的组织学诊断。,（三）后穹窿穿刺：,（四）诊断性清宫：,三、辅助检查：,（五） CT及 MRI 检查： 假如诊断困难，腹盆CT有助于诊断。对阑尾炎诊断的敏感性 和特异性已提高到98.3% 和95.8%；对PID与憩室病及并发症（梗阻、瘘、穿孔、脓肿形成、出血）的鉴别是最有用的工具。当CT检查有禁忌证时，MRI对鉴别软组织病理及出血是有帮助的。,（六） 观察或试验性治疗： 诊断不明，如疑黄体破裂等可先输液支持治疗；疑炎症等先抗感染治疗，但必须密切观察，随时做出正确的诊断处理。,三、辅助检查：,腹腔镜检查是诊断和治疗妇科急腹症一种有效、实用、微创的方法。大多数EP、卵巢囊肿扭转、破裂根据临床症状、体征结合血-HCG、超声比较容易诊断，对部分PID、急性阑尾炎、肠梗阻、粘连、疝等可因患者症状不典型而不易诊断，腹腔镜可直接观察盆腹腔脏器病变，诊断快速、准确。随着腹腔镜技术的提高，现90%以上的急腹症可以通过腹腔镜下手术治疗。避免了很多剖腹手术，恢复时间快，无剖腹瘢痕。 个别并发症主要是分离粘连时的肠穿孔，少数患者需要中转开腹，如恶性肿瘤、肠修补和肠切除(7%)。对于急腹症腹胀患者术前可放置胃管，对于有纵切口手术史的患者，可取右上腹肋缘下1c