围术期的体温监测与保护20151010

围术期的体温监测与保护,郭少惠2015-10-27,体温是人体主要生命体征之一。人类体温需保持于37基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运行，这是所有哺乳动物的共同特点。随着监测技术的提高和体温方面研究的发展，人们在临床麻醉工作中越来越关注体温这项指标。围术期监测五大生命体征：血压/心率/氧饱和度/呼气末二氧化碳/体温,体温降低是围手术期最常见的热紊乱现象之一，50-80%的病人发生术后低温。多数情况低温程度不重，体温通常降低23C，即中心温度在3436C之间。一般认为该现象是麻醉药物抑制体温调节中枢和病人暴露在相对寒冷的手术室环境共同作用的结果。,机体的产热,主要产热器官：安静时肝脏为主、运动时骨骼肌为主-产热形式：战栗产热和非战栗产热-调节：1、体液调节：甲状腺激素、肾上腺素和去甲肾上腺素2、神经调节：交感神经,机体的散热,辐射(radiation)通过发射红外线的方式辐射。约占安静时总散热量的40%。影响因素：皮肤温度与环境气温的温度差、有效辐射面积（四肢表面积较大，在体温调节中起重要作用）。,机体的散热,传导(conduction)体热直接传给与之接触的较冷的物体。约占3%。传导散热的多少与与之接触的物体的导热性有关。临床上采用冰袋等降温措施，目的就是增加热的传导。,机体的散热,对流(convection)一种特殊的传导散热（与空气传导）；约占12%。对流散热量受风速的影响极大。,机体的散热,蒸发（evaporation）（1）不感蒸发：指体液中的水分直接渗透出皮肤和呼吸道粘膜等表面而蒸发，并不为人们察觉，持续进行。每天1000ml，皮肤600-800ml，呼吸道200-400ml。（2）发汗：为汗腺主动分泌的结果。是环境温度高于体温时的机体唯一有效的散热途径。汗腺分布：手掌、足底额、手背四肢躯干汗液：水分99%，固体成分主要是NaCl。,体温的生理调节,通常，体温会保持在一个恒定的水平。这是由于机体摄取和丧失的热量达到了平衡。人体的体温调节主要由三部分组成:-外周和中枢的温度感受器-下丘脑体温调节中枢-外周和中枢体温调节效应器,体温的生理调节,在下丘脑中，整合的温度信息与温度阈值进行比较，从而触发相应的体温调节反应：-当体温高于热反应阈值时产生出汗反应和主动血管扩张；-低于冷反应阈值时引起血管收缩和寒战。正常情况下热反应阈值和冷反应阈值之间仅相差约0.2，在该范围内，不触发任何体温调节反应。,围术期体温调节的影响因素,病人周围环境室温：室温在2021C时，102例病人术中低温的发生率约为79.4%；室温在2425C时，137例病人术中低温的发生率约为55.47%。手术床温度低,裸露皮肤面积大碘酒酒精消毒静脉输注大量低温液体：快速输注大量冷藏库血大手术胸、腹腔长时间暴露使用冷液体冲洗体腔机械通气时吸入冷干气体或为半开放回路,围术期体温调节的影响因素,成人静脉输入每1升环境温度下的液体或每输入1个单位4血液，可降低平均体温0.25静脉输入每1升环境温度下的液体或每输入1个单位4血液，可降低平均体温0.25,麻醉对体温调节的影响,核心温度变化范围大约为4以内,全身麻醉,病人丧失了通过行为调节体温的能力,全麻药物对温度调节中枢的抑制效应,温度最大阈值区间增大20倍,体温下降,麻醉对体温调节的影响,神经阻滞抑制正常局部温度调节反应,区域阻滞麻醉,阻滞区皮肤温度“升高”误导温度调节系统,温度最大阈值区间增大3-4倍,体温下降,小儿/婴儿,体表面积相对于体重较大，且体温调节机能不完善，易受外界环境的影响。,老年病人,属围术期体温调节机能易受影响的群体老年病人血管调节反应差，代偿能力低,围术期低体温生理影响,有益作用机体大部分的生理和生化功能都是在酶促反应下进行的，酶促活动随温度的降低而减弱。在低温状态下，心、脑等多种器官的氧耗降低，从而使细胞的高能物质得以储存。体温每降低1C，机体代谢率下降8%。温度在28C时代谢率降低约50%。另外，低温可稳定细胞膜，减少毒性产物的生成，有利于器官的保护。,麻醉及术后恢复延长低体温时内脏血流减少，肝脏功能降低，依赖于肝脏代谢、排泄的药物半衰期延长，如吗啡。肾血流及肾小球滤过率减少，经肾脏排泄的药物半衰期延长。药物代谢的减慢显著延缓了麻醉恢复时间和术后恢复室的停留时间。,围术期低体温生理影响,对凝血功能的影响-抑制凝血因子活性激活的凝血因子本身是一种蛋白酶，理论上低温对凝血因子活性有一定影响。有研究者将低温作为唯一因素来考察对凝血级联反应的影响。通过正常血浆标本，在不同温度条件下(39、37、34、3l、28)测定部分激活凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)。体温低于35时，这几项指标都随温度降低而明显延长。证明在已知凝血因子水平正常的情况下，低温抑制了凝血级联反应，导致凝血功能障碍。,围术期低体温生理影响,对凝血功能的影响-减少血小板计数并影响其功能低温可影响血小板膜受体的功能，使血小板变形能力减弱，进而导致循环血中血小板含量下降，聚集和释放功能降低。低温还可能通过抑制血栓烷B2的释放，从而减少血小板的聚集及血栓形成。低温对凝血相关酶的影响相对较敏感，只要体温低于正常就会表现出活性下降、凝血功能障碍，而对血小板的影响需要较深的低温或和维持较长的时间。深低温体外循环的病人中研究发现，深低温能显著减少血小板计数，尤其是如果深低温维持时间较长时，这种表现更为明显。,围术期低体温生理影响,围术期低体温生理影响,对凝血功能的影响-综合作用的结果低温作为一种全身性影响因素，不仅仅影响凝血相关酶活性及血小板功能，其对凝血系统的影响涉及到凝血反应的各个环节。低温时外周血管收缩，血压升高，血管内的水移出到组织间隙，血液粘稠度增高，而血浆中纤维蛋白原水平增加、纤维蛋白原溶解也增强。多种凝血相关酶都是由肝脏合成分泌的，如纤维蛋白原、凝血酶原、抗凝血酶III、V、VII、IX、X因子等。低温导致肝功能的降低必然会引起这些因子分泌减少，导致凝血功能紊乱。,心脏负荷加重，心血管并发症增加-直接抑制窦房结功能，减慢传导。-直接抑制心肌收缩力，降低室颤阈。-低温可引起低钾，而且一定范围内体温的降低与血清钾的降低成正比。-低温还可降低心肌对儿茶酚胺的反应性。,围术期低体温生理影响,心脏负荷加重，心血管并发症增加低体温引起外周血管收缩和术后高血压，最重要的是寒战及复温时的氧耗量及二氧化碳增加，易导致高碳酸血症，引起心率增加和肺动脉高压，加重心脏负荷。研究表明手术病人体温过低，心脏意外的发生率约增加55%。术中低温的患者术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍。,围术期低体温生理影响,增加伤口感染率体温即使轻度降低，也可直接损害机体免疫功能，尤其是抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用。减少皮肤血流和氧供，并抑制组织对氧的摄取。围术期低温还与蛋白质消耗和骨胶质合成减少有相关性，导致蛋白质衰竭、负氮平衡，使伤口延迟愈合及感染机率增加。术中温度低于35C，伤口的感染率增加3倍，住院时间延长约20%。,围术期低体温生理影响,其他-低体温时血管收缩，血液粘滞性增高，增加了组织低灌注的危险，同时氧解离曲线左移，释放到组织中氧减少。-易致静脉血淤滞，深静脉血栓发生率增高。-低温下V/Q比例失调，肺血管对缺氧和二氧化碳增高的反应性降低，而导致缺氧加重。中度低温（31）可抑制缺氧性肺血管收缩反应（HPV）50%。-抑制胰岛素等分泌，肾上腺素、甲状腺素等分泌增加，围术期易发生高血糖。-寒战以及由此带来的生理变化。,围术期低体温生理影响,围术期温度监测和管理“Guideline”,大部分病人施行全麻超过30分钟时，应当监测体核温度。区域阻滞时，如果怀疑体温变化较多，也应当监测体温，包括体腔手术、大的或长时间的手术。除非是有意识降温（如防止缺血），否则应当采取措施维持术中体核温度36。,-MillerAnesthesia(),机体各部位温度,口35.9-37.2oC直肠36.9-37.7oC膀胱36.9-37.5oC鼻咽36.0-37.5oC食管36.0-37.5oC血液36.0-37.5oC鼓膜36.0-37.5oC皮肤35.3-36.7oC,体核温度,体核温度正常在36.037.5之间体温降低轻度36-32中度32-28重度28-18深度18,创伤病人低体温划分,在对创伤病人的研究中发现，这种的低温程度的划分并不适用，创伤病人的低体温和死亡率明显相关。在体温大于32，死亡率随体温降低明显增加；而在体温低于32时，不管是否存在休克、伤情评分多少以及输入液体的量多少，死亡率基本上为100。鉴于此，需要单独划分创伤病人低体温，现在公认的划分标准为：浅低温(36-34.0C)、中度低温(34-32.0C)、深低温(低于32.0C)。,体表温度监测,体表各部位的温度相差很大。室温23时，足部温度为27，手为30，躯干为32，头部为33。,围术期的体温监测-部位,根据病人情况、手术方式和监测方法来选择监测部位：举例如下：-阑尾切除的病人只需温度计即可-心脏手术监测鼻咽温及肛温-肝移植手术监测鼻咽温、血温（肺动脉）,33,温度监测探头,通用型温度探头,理想的位置在食道下1/3或1/4处，可精确测量中枢温度。该探头也可用于直肠。这种探头的双重用途减少了不同种类产品的库存要求。可提供两种尺寸。,皮肤温度探头,低过敏的粘胶，无创性的粘贴放置。,鼓室温度探头,插入外耳道，安置在鼓膜旁。因为鼓膜和下丘脑的血管供应区邻近，所以鼓膜温度被认为是核心温度精确的反应。,-控制室温皮肤散热是患者热量丢失的重要部分，因此维持足够高的室温，以减少辐射和对流，是预防患者低温的有效方法。方法：中央或电暖空调但过高的温度也会引起手术室内工作人员的不适。目前主张将室温控制于2425为宜。,围术期预防和纠正低温的措施,-预防麻醉后体温再分布用一般保温方法很难完全防止麻醉后体温再分布所致的体温下降。麻醉诱导前采取保温措施，特别是四肢有足够的保温，可抑制正常的阵发性血管收缩，从而抑制体温的再分布。麻醉前预保温30分钟可很大程度上防止体温的再分布。,围术期预防和纠正低温的措施,-覆盖保温通过覆盖皮肤也可以减少热量丢失（四肢保温极为重要）。一层覆盖物可减少约30%的热量丢失，但这种改善并不随覆盖物的增加而成比例增加。大手术需要使用一些主动加温措施。,围术期预防和纠正低温的措施,-热弧灯-吸入加热加湿气体（通过湿热交换器等）-循环水垫-电热温毯,围术期预防和纠正低温的措施,-输液输血加温：大量输入未经加温的液体可明显降低体温。成人静脉每输入1L室温下液体或每输入200毫升4血液，均可降低平均温度0.25。这可以通过输液加温装置得到改善，条件允